Жирное заболевание печени: симптомы, причины и методы лечения

Что такое жировая болезнь печени?

Здравствуйте, я Dr. Emre Geçer. Жировая болезнь печени, или гепатостеатоз на медицинском языке, представляет собой аномальное накопление жира (триглицеридов) в клетках печени (гепатоцитах). В здоровой печени жир составляет менее 5% от её веса; превышение этого значения определяется как жировая болезнь печени. Критерием диагностики является наличие жировых капель в более чем 5% клеток печени при визуализации или биопсии.

Жировая болезнь печени делится на две основные группы: алкогольная и неалкогольная. В этой статье мы сосредоточимся в основном на неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) (на английском — NAFLD). В современной медицинской литературе вместо термина НАЖБП все чаще используется термин МАСЛБП (жировая болезнь печени, связанная с метаболическими нарушениями) (на английском — MASLD); это новое название подчеркивает метаболическую основу заболевания.

Как часто встречается болезнь жирного печени?

Жирное заболевание печени сегодня является самым распространенным хроническим заболеванием печени в мире. По оценкам, им страдает приблизительно 25–30% взрослого населения планеты. Исследования в Турции показывают показатели в диапазоне от 20 до 30%. Распространенность заболевания достигает 60–80% среди людей с ожирением и 50–70% у пациентов с диабетом 2 типа. Вызывает беспокойство тот факт, что с ростом детской полноты болезнь все чаще диагностируется у детей.

Этапы жировой болезни печени: спектр НЖКБ (неалкогольной жировой болезни печени)

Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖКБ) представляет собой спектр заболеваний, которые включают жировую инфильтрацию печени, не связанную с чрезмерным употреблением алкоголя. Этот спектр варьируется от простого стеатоза до более серьезных состояний, таких как неалкогольный стеато-гепатит (НАСГ), фиброз и цирроз. Ниже приведены основные этапы развития жировой болезни печени:

1. Простой стеатоз (жировое накопление): На этой начальной стадии в клетках печени накапливается избыточный жир. Обычно это не сопровождается воспалением или повреждением печени. Простый стеатоз часто не вызывает симптомов и может быть обратимым при соответствующем лечении и изменении образа жизни.

2. Неалкогольный стеато-гепатит (НАСГ): Если жировое накопление сопровождается воспалением печени, это состояние называется НАСГ. Воспаление может привести к повреждению клеток печени и прогрессированию заболевания. Симптомы могут включать усталость, боль в правом верхнем квадранте живота и увеличение печени.

3. Фиброз: При хроническом воспалении печени может развиваться фиброз, при котором здоровая ткань печени заменяется рубцовой тканью. Фиброз может замедлить функцию печени и повысить риск развития цирроза.

4. Цирроз: Это наиболее серьезная стадия НЖКБ. Цирроз характеризуется обширным рубцеванием печени, что приводит к нарушению ее функции и потере способности регенерировать. Симптомы могут включать усталость, желтуху, кровотечения, накопление жидкости в животе (асцит) и склонность к кровотечениям. Цирроз может привести к печеночной недостаточности и требует неотложного медицинского вмешательства.

Важно отметить, что переход между этими этапами не всегда четко выражен, и некоторые люди могут иметь признаки нескольких стадий одновременно. Диагностика и лечение на ранних стадиях могут помочь предотвратить прогресс

Жирное заболевание печени — это не одно конкретное заболевание, а скорее широкий спектр заболеваний, который оценивается по четырём стадиям:

• Простой стеатоз: Жир накапливается в клетках печени, но значительного воспаления или повреждений нет. В большинстве случаев (около 80%) пациенты находятся именно на этой стадии. Хорошая новость в том, что этот этап обычно протекает доброкачественно и обратим.
• Наш (неалкогольная стеатогепатрит): Помимо жировой инфильтрации печени развиваются инфильтрация и повреждение гепатоцитов (баллонная дегенерация). Примерно у 20–30% пациентов с НЖКП развивается НАШ. НАШ — прогрессирующая форма заболевания, которая может привести к фиброзу.
• Фиброз: Хроническое воспаление приводит к образованию рубцовой ткани (фиброза) в печени. Фиброз классифицируется от F0 (отсутствие фиброза) до F4 (цирроз). F3 и F4 считаются признаками прогрессирующего фиброза.
• Цирроз: Результатом прогрессирующей фиброзной ткани является полное нарушение структуры печени. Риск развития печеночной недостаточности, портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени) резко возрастает на этой стадии. Быстрое увеличение числа случаев цирроза, связанного с неалкогольной жировой болезнью печени, среди показаний к трансплантации печени вызывает серьезную озабоченность в области общественного здравоохранения.

Причины и факторы риска жировой болезни печени

Метаболические факторы риска

Жирное заболевание печени по сути является метаболическим заболеванием и имеет тесную связь с компонентами метаболического синдрома:

• Ожирение: самый сильный фактор риска. Абдоминальное (вискеральное) ожирение непосредственно связано с жировой болезнью печени. Обхват талии более 102 см у мужчин или 88 см у женщин увеличивает риск. Однако жировая болезнь печени может также наблюдаться у 10–20 % людей с нормальным весом (тонкая НАФДЛ).
• Инсулинорезистентность и диабет 2 типа: Инсулинорезистентность является центральным механизмом в патогенезе жировой болезни печени. Диабет 2 типа как повышает риск развития НЖБП, так и усугубляет течение заболевания.
• Дислипидемия: Высокий уровень триглицеридов и низкий уровень ХСЛП часто встречаются вместе с жировой болезнью печени.
• Метаболический синдром: Когда вышеупомянутые факторы сосуществуют как метаболический синдром, распространенность жировой болезни печени (НАФЗ) повышается до более чем 80%.

Другие факторы риска

• Генетическая предрасположенность: Ген PNPLA3 (вариант rs738409) значительно повышает риск развития жировой болезни печени и НАШ. Ген TM6SF2 — ещё один важный генетический маркер.
• Режим питания: высокое потребление фруктозы (особенно сладких напитков), рафинированных углеводов и продукты с высоким содержанием насыщенных жиров.
• Седентарный образ жизни
• Некоторые лекарственные препараты: Амиодарон, метотрексат, тамоксифен, кортикостероиды, валпроевая кислота.
• Эндокринные расстройства: Гипотиреоз, поликистоз яичников (ПКО), гипогонадизм
• Быстрая потеря веса и голодание: Парадоксально, но очень быстрая потеря веса также может вызвать жировую болезнь печени.

Патофизиология: Гипотеза двух ударов

Классическая модель, объясняющая прогрессирование жировой болезни печени к стеатогепатиту, — это "гипотеза двух ударов":

• Первый удар: Избыточное накопление жира в печени (стеатоз) из-за инсулинорезистентности. Инсулинорезистентность увеличивает высвобождение свободных жирных кислот из жировой ткани, стимулирует де-ново липогенез (новое синтезирование жира) в печени и снижает бета-окисление жирных кислот.
• Второй удар: Окислительный стресс, липидная пероксидация, воспалительные цитокины (ТНФ-альфа, ИЛ-6), эндоплазматический ретикулумный стресс и митохондриальная дисфункция приводят к повреждению гепатоцитов и воспалению (стеатогепатит).

Сегодня эта модель была расширена до модели «многократных параллельных попаданий». Изменения в микробиоте кишечника, адипокинах, а также генетические и эпигенетические факторы одновременно играют роль в прогрессировании заболевания.

Симптомы жировой болезни печени:

- Усталость и слабость.
- Потеря аппетита.
- Потеря веса.
- Тошнота.
- Боль в животе.
- Желтизна кожи и глаз (желтуха).
- Отек ног и брюшной полости.
- Темные цвет мочи.
- Светлый стул.
- Повышенное кровотечение или кровоточивость.

Самым важным аспектом жировой болезни печени является то, что она обычно протекает бессимптомно. У большинства пациентов нет никаких симптомов, и диагноз часто ставится случайно при обследовании по другим причинам. Однако у некоторых пациентов могут проявляться следующие симптомы:

• Усталость и слабость: наиболее часто встречающийся симптом, наблюдаемый у 50-75% пациентов.
• Боль или дискомфорт в правой верхней части живота: Тупая боль или ощущение переполненности из-за растяжения капсулы печени при гепатомегалии.
• Отек живота
• Потеря аппетита

На поздних стадиях (после развития цирроза) могут появиться серьёзные симптомы, такие как желтуха (желтизна кожи и глаз), накопление жидкости в брюшной полости (асцит), отёк ног, склонность к синякам, зуд и изменение психического состояния (гепатическая энцефалопатия).

Важное предупреждение: Отсутствие симптомов не означает, что болезнь легкая. Развитая фиброзная ткань и даже цирроз могут оставаться бессимптомными долгое время. По этой причине скрининг важен для людей с факторами риска.

Методы диагностики

Лабораторные тесты

• Ферменты печени (АЛТ, АСТ): Могут быть слегка или умеренно повышены; однако нормальные уровни ферментов печени не исключают жировую болезнь печени (ЖБП) или неалкогольную стеатогепатит (Наш). АЛТ обычно выше, чем АСТ (отношение АСТ/АЛТ менее 1); это отношение меняется по мере развития цирроза.
• ГГТ и АЛФ: могут быть слегка повышены
• Метаболический панель: Глюкоза натощак, HbA1c, липидный профиль, уровень инсулина (расчет HOMA-IR)
• Исключение других заболеваний печени: Серология гепатита В и С, аутоиммунные маркеры, исследования железа, церулоплазмин.

Методы визуализации

• УЗИ (ултразвуковая диагностика): Основной диагностический инструмент. Жировая болезнь печени проявляется на УЗИ как повышенная эхогенность (светлое изображение печени). Преимущества этого метода заключаются в его доступности, низкой стоимости и неинвазивности. Однако он может не выявить стеатоз при содержании жира менее 30% и дает ограниченную информацию о фиброзе.
• Фиброскан (транзиторная эластография): Неинвазивный метод, измеряющий жесткость печени (степень фиброза) и количество жира (индекс CAP). Он чрезвычайно ценен для мониторинга фиброза. Измеряется в кПа; высокие значения указывают на развитый фиброз.
• МРТ-ПДФФ (Плотность протонов — фракция жира): самый точный метод измерения содержания жира в печени. Признан золотым стандартом в клинических исследованиях.

Ненасильственные баллы фиброза

• Балл FIB-4: Рассчитывается на основе возраста, уровня АСТ, АЛТ и количества тромбоцитов. Значение балла менее 1,30 считается низким риском, а более 2,67 — высоким риском. Это наиболее широко используемый инструмент скрининга в клинической практике.
• Балл фиброза при неалкогольной жировой болезни печени (NFS): учитывает возраст, ИМТ, наличие диабета, соотношение АСТ/АЛТ, количество тромбоцитов и уровень альбумина.

Биопсия печени

Гистологическая биопсия печени по-прежнему является золотым стандартом для диагностики жировой болезни печени и оценки степени фиброза. Однако, поскольку она инвазивна и связана с риском ошибок выборки и осложнений, ее не используют у всех пациентов. Ее обычно предпочитают в случаях диагностической неопределенности, при подозрении на тяжелый фиброз или в клинических исследованиях.

Подходы к лечению

Изменения образа жизни: основа лечения

Изменения в образе жизни являются самым эффективным и проверенным способом лечения жировой болезни печени:

• Снижение веса: наиболее важный компонент лечения. Потеря 7–10% веса тела значительно уменьшает стеатоз, может устранить НАШ и даже обратить фиброз вспять. Снижение веса на 3–5% улучшает стеатоз, на 7–10% — воспаление и баллонирование, а более чем на 10% — фиброз. Снижение веса должно быть постепенным, на 0,5–1 кг в неделю; очень быстрое снижение веса следует избегать.
• Режим питания: Средиземноморская диета — это режим питания с самыми убедительными доказательствами эффективности в лечении жировой болезни печени. Она богата оливковым маслом, рыбой, овощами и фруктами, орехами и цельными зернами, а также бедна красным мясом, переработанными продуктами и сахаром. Фруктоза (особенно напитки с высоким содержанием фруктозы из кукурузного сиропа) напрямую увеличивает количество жира в печени и должна быть строго ограничена.
• Тренировки: Рекомендуется не менее 150–200 минут аэробных упражнений умеренной интенсивности (быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде) в неделю. Тренировки снижают жир в печени независимо от потери веса и улучшают инсулинорезистентность. Включение силовых тренировок приносит дополнительную пользу.
• Ограничение алкоголя: У пациентов с жировой болезнью печени алкоголь ускоряет повреждение печени. При наличии выраженной фиброза или цирроза алкоголь следует полностью исключить.

Фармацевтическое лечение

По состоянию на 2024 год не существует лекарственных средств, одобренных FDA специально для НЖКГ/НШП, но некоторые препараты продемонстрировали многообещающие результаты:

• Пиоглитазон: сенсибилизатор инсулина. Он уменьшает стеатоз, воспаление и баллонирование как у пациентов с диабетом, так и без него при Наш-гепатите. Побочные эффекты включают набор веса и потерю костной плотности.
• Витамин Е (800 МЕ/день): Доказано, что он улучшает гистологические показатели у взрослых пациентов с Наш без диабета (исследование PIVENS). Однако есть опасения, что длительный прием витамина Е в высоких дозах может повысить риск рака простаты.
• Агонисты рецепторов GLP-1: препараты, такие как семаглутид и лираглутид, способствуют снижению веса и оказывают положительное влияние на жировую болезнь печени и Наш. Они особенно перспективны для пациентов с Наш, страдающих ожирением и диабетом.
• Резметиром (Рездифра): Агонист рецептора тиреоидных гормонов бета, одобренный в 2024 году для лечения фиброза, связанного с НАШ. Это первый специфический препарат, одобренный в этой области.

Жирное болезнь печени, связанная с алкоголем

Жирное болезнь печени, вызванная алкоголем (АБПБ) развивается в результате чрезмерного потребления алкоголя. Ежедневное употребление более 30 г алкоголя у мужчин и более 20 г у женщин представляет риск. В отличие от НАБП, полное прекращение употребления алкоголя является основным методом лечения. На ранней стадии отказ от алкоголя может полностью обратить стеатоз вспять. На поздних стадиях могут развиться алкогольная гепатит и цирроз.

# Последующие меры при жировой болезни печени

Жировая болезнь печени (ЗБП) представляет собой состояние, при котором в клетках печени накапливается избыточный жир. Это распространенное заболевание, которое часто связано с ожирением, диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Важно принять своевременные меры для управления ЗБП, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания и потенциальные осложнения. Ниже приведены рекомендации по последующим шагам в лечении жировой болезни печени.

## Изменения в образе жизни:
- Контроль веса: Потеря веса является ключевым фактором в управлении ЗБП. Снижение веса может помочь уменьшить жировые отложения в печени. Рекомендуется придерживаться здоровой диеты с ограничением потребления сахара и насыщенных жиров.
- Здоровое питание: Выберите сбалансированную диету, богатую фруктами, овощами, цельными зернами и белками. Ограничьте потребление переработанных продуктов, быстрых углеводов и алкоголя.
- Физическая активность: Регулярные упражнения улучшают чувствительность к инсулину и помогают контролировать вес. Стремитесь к умеренной физической активности не менее 150 минут в неделю.
- Контроль уровня сахара в крови: Если у вас диабет или преддиабет, тщательно контролируйте уровень глюкозы в крови. Соблюдайте диету и принимайте назначенные лекарства.

## Медицинское наблюдение:
- Регулярные осмотры: Посещайте врача регулярно для контроля состояния печени. Тесты функции печени и ультразвуковое исследование могут быть использованы для мониторинга прогресса заболевания.
- Контроль сопутствующих заболеваний: Управляйте любым связанным с ЗБП состоянием, таким как высокое кровяное давление, высокий холестерин или диабет. Принимайте назначенные лекарства и следуйте рекомендациям врача.
- Избегайте вредных веществ: Ограничьте или исключите употребление алкоголя, так как он может усугубить повреждение печени. Также избегайте токсических веществ и лекарств, которые могут нанести вред печени.

## Лекарственные препара

Регулярное наблюдение за пациентами с диагнозом жировой болезни печени важно:

• Пациенты с низким риском (простой стеатоз, FIB-4 < 1,30): ежегодное наблюдение за уровнем печеночных ферментов и показателем FIB-4.
• Пациенты со средним риском (неопределённый FIB-4): Оценка с помощью ФиброСкан или дальнейшие исследования
• Пациенты с высоким риском (с прогрессирующей фиброзом/циррозом): Консультация гастроэнтеролога/гепатолога, скрининг гепатоцеллюлярной карциномы (ультразвуковое исследование и определение альфа-фетопротеина каждые 6 месяцев), оценка портальной гипертензии.

Заключение

Жировая болезнь печени — это потенциально опасное, но часто незаметное состояние. Ее распространенность быстро растет на фоне эпидемии ожирения, диабета и метаболического синдрома. При раннем диагностировании и изменении образа жизни заболевание можно обратить вспять. Основами лечения являются снижение веса, средиземноморская диета и регулярные физические упражнения. Если у вас есть факторы риска, рекомендую регулярно проходить медицинские осмотры и не пренебрегать здоровьем печени.

Желаю Вам здоровых дней.
Д-р Emre Geçer

Ссылки

• «Принципы внутренней медицины Харрисона», 22-е издание — Глава: Жировая болезнь печени
• «Слейсенгер и Фордтран. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени», 11-е издание — Глава: Неалкогольная жировая болезнь печени
• Руководство по клинической практике EASL–EASD–EASO для управления НАФГ, 2016
• Рекомендации AASLD по клинической оценке и управлению НЖКГ, 2023