Отёк: причины, типы и методы лечения

Отёк — это припухлость, вызванная аномальным накоплением жидкости в тканях. Он может быть следствием множества состояний — от сердечных, почечных и печеночных заболеваний до побочных эффектов лекарств. В этом руководстве я объясняю патофизиологию отёка, его типы, диагностическую работу и подходы к лечению.

Что такое отёк?

Здравствуйте, я Dr. Emre Geçer. Отёк — это опухоль, вызванная аномальным накоплением жидкости в межклеточном (межклеточном) пространстве. Распределение жидкости в нашем организме обычно поддерживается тонким балансом между кровью внутри сосудов и жидкостью в окружающих тканях. Когда этот баланс нарушается, жидкость вытекает из сосудов, что приводит к отёку.

Отёк не является самостоятельным заболеванием, а симптомом основного состояния. Он может быть вызван безобидными причинами (длительное стояние, жаркая погода) или сигнализировать о серьёзных болезнях, таких как сердечная недостаточность, почечная болезнь или тромбоз глубоких вен. Поэтому выявление причины отёка очень важно.

Как образуется отёк? Силы Старлинга

Обмен жидкости между интравазулярными и интерстициальными пространствами регулируется силами Старлинга. Четыре ключевых фактора поддерживают этот баланс:

Капиллярное гидростатическое давление: давление крови внутри сосудов вытесняет жидкость наружу (его повышение способствует отёку).
Межтканевое гидростатическое давление: Давление внутри ткани противодействует оттоку жидкости из сосудов.
Осмотическое давление плазмы: Плазменные белки (особенно альбумин) создают осмотическое воздействие, удерживающее жидкость в сосудах (снижение способствует отеку).
Межклеточное онкотическое давление: Белки в тканях вытягивают жидкость из сосудов.

Механизмы образования отеков в основном делятся на четыре группы:

Повышенное капиллярное гидростатическое давление: сердечная недостаточность, венозная недостаточность, ДВТ (глубокая венозная тромбоз).
Снижение онкотического давления плазмы: Гипоальбуминемия (нефротический синдром, цирроз печени, малопитание)
Повышенная проницаемость капилляров: воспаление, аллергия, сепсис, ожоги.
Нарушенный лимфатический дренаж: Лимфедема (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, филяриатоз)

Типы отёка:

1. Гиперемия: Увеличение объема крови в капиллярах, что приводит к отеку тканей.

2. Экссудативный отек: Выделение жидкости из кровеносных сосудов в межклеточное пространство, часто вызванное воспалением или травмой.

3. Инфильтративный отек: Накопление жидкости в тканях, обычно из-за повреждения или закупорки лимфатических сосудов.

4. Целлюлитный отек: Отек, вызванный накоплением жидкости в подкожной клетчатке, часто связанный с инфекцией или воспалением.

5. Нейроэдем: Отек мозга, который может быть вызван травмой, опухолью или другими патологиями.

6. Пульмональный отек: Накопление жидкости в легких, обычно связанное с сердечной недостаточностью или другими легочными заболеваниями.

7. Абдоминальный отек: Отек брюшной полости, который может быть вызван различными причинами, включая цирроз печени или почечную недостаточность.

8. Периорбитальный отек: Отек вокруг глаз, часто связанный с аллергическими реакциями или травмами.

9. Лимфедема: Хронический отек, вызванный нарушением работы лимфатической системы.

10. Анаридный отек: Отек, вызванный потерей белка в крови, например, при ожогах или тяжелых травмах.

Периферический отёк

Самый распространенный тип отека. Проявляется в виде отеков ног, лодыжек и стоп. Усиливается в течение дня под воздействием гравитации и, как правило, улучшается к утру. У пациентов, прикованных к постели, он появляется в области крестца (нижняя часть спины).

2. Отёк лёгких

Накопление жидкости в легочной ткани. Жизнеугрожающая ситуация. Наиболее частой причиной является левожелудочковая недостаточность. Симптомы включают внезапное одышку, ортопноэ (усугубляется при лежании), кашель, розоватую пенную мокроту и свистящее дыхание. Требует неотложного лечения.

3. Мозговой отёк

Накопление жидкости в мозговой ткани. Может возникать при травме головы, инсульте, мозговой опухоли, гипонатриемии или высокогорной болезни. Проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, изменением сознания и папилломаедемой. Требует неотложного неврологического вмешательства.

4. Отёк макулы

Накопление жидкости в макулярной области сетчатки. Может возникать при диабетической ретинопатии, окклюзии сетчаточной вены и после интраокулярных операций. Приводит к потере центрального зрения.

5. Общий отёк — анасарка

Массивное, повсеместное накопление жидкости в организме. Обычно наблюдается при тяжёлых системных заболеваниях, таких как сердечная недостаточность в терминальной стадии, нефротический синдром или цирроз печени последней степени.

Гиппитный отёк против негиппитного отёка

Одним из важнейших различий при физическом осмотре отёка является разделение на пульсирующий (который оставляет вмятину) и непульсирующий отёк.

Гнойный отёк (англ. "pitting edema")

При давлении на отёкшую область пальцем в течение 10–15 секунд образуется ямка, которая медленно исчезает. Это указывает на то, что жидкость свободно перемещается в межклеточном пространстве.

Сердечная недостаточность
Болезнь почек (нефротический синдром, нефритический синдром)
Цирроз печени
Глубокая венозная тромбоз
Венозная недостаточность
Отёк, вызванный лекарственными средствами

Оценивание:

+1: Легкая ямка (2 мм), исчезает немедленно.
+2: Умеренная ямка (4 мм), исчезает за 15 секунд.
Глубокая яма (6 мм), занимает более 30 секунд
+4: Очень глубокая яма (8 мм), занимает более 2 минут.

Непиттливый отёк

Под давлением ямка не образуется. Ткань кажется плотной или тестоватой.

Лимфедема: Закупорка или повреждение лимфатических сосудов (масктэктомия, лучевая терапия, филяриатоз)
Миедема: из-за тяжелой гипотириозной недостаточности, связанной с отложением мукополисахаридов (особенно на передней поверхности голени и лице).
Липедема: Аномальное распределение жировой ткани (симметричное в нижних конечностях)

Основные причины отека

Сердечные причины

Сердечная недостаточность — наиболее важная системная причина отека. Когда снижается сократительная функция сердца, повышается венозное давление, и жидкость выходит из сосудов. Правожелудочковая недостаточность обычно вызывает периферический отек (ноги, брюшной выпот), а левожелудочковая недостаточность — лёгочный отёк. Сопровождающие симптомы включают одышку, ортопноэ, пароксизмальную ночную одышку, нетерпимость к физической нагрузке и усталость.

Почечные причины

Нефротический синдром: Избыточная потеря белка (особенно альбумина) через почки приводит к гипоальбуминемии и снижению онкотического давления. Характерны обширный отёк (включая лицевой), пена в моче и гиперлипидемия.
Острый гломерулонефрит: отёк из-за задержки натрия и воды; сопровождается гипертонией и гематурией.
Хроническая болезнь почек: По мере снижения ККФ уменьшается выведение жидкости и натрия.

Гепатические причины

Цирроз печени вызывает отёк как за счёт снижения производства альбумина (понижения онкотического давления), так и за счёт развития портальной гипертензии (повышения венозного давления в кишечном тракте). Асцит (накопление жидкости в брюшной полости) и отёк нижних конечностей являются типичными проявлениями.

Венозные причины

Глубокая венозная тромбоз (ДВТ): обычно отёк, боль, покраснение и тепло в одной ноге. Требует срочной оценки из-за риска лёгочной эмболии.
Хроническая венозная недостаточность: Дисфункция венозных клапанов; двусторонний отёк нижних конечностей, варикозное расширение вен, изменения кожи (отложение гематогенина, стазисная дерматит).

Лимфедема

Повреждение или нарушение работы лимфатической системы приводит к накоплению высокобелковой жидкости в тканях. Может быть первичным (врожденное лимфатическое образование) или вторичным (операция, радиотерапия, инфекция). Обычно проявляется в виде одностороннего, неямеющего отпечатка, прогрессирующего отека.

Лекарственно-индуцированный отёк

Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин наиболее часто)
НПВП (ибупрофен, напроксен)
Кортикостероиды
Тиазолидиндионы (пиоглитазон)
Габапентин, прегабалин
Оральные контрацептивы, содержащие эстроген

Отёк при беременности

Легкое отёчность лодыжек при беременности является физиологичным и распространённым явлением. Однако, если внезапно появляется сильная отёкость (особенно лица и рук) в сочетании с гипертонией и протеинурией, необходимо рассмотреть и срочно оценить возможность преэклампсии.

Диагностический подход

Необходима комплексная оценка для установления причины отека.

История болезни и физический осмотр

Место, продолжительность и латеральность отека (односторонний/двусторонний)
Сопровождающие симптомы (одышка, боль в груди, изменения в моче)
История приёма лекарств
Различие между пируэтом с опорой на землю (питтинг) и без опоры (непиттинг).
Отек яремных вен, увеличение печени, хрипы в базальных отделах лёгких (признаки сердечной недостаточности)

Лабораторные тесты

Общий анализ крови: оценка анемии
Сывороточный альбумин: Гипоальбуминемия (печеночная недостаточность, нефротический синдром, малопитание)
Тесты функции печени: АСТ, АЛТ, билирубин, МНВ (INR).
Тесты функции почек: мочевина, креатинин, КЛВ (скорость клубочковой фильтрации)
Анализ мочи: Протеинурия (нефротический синдром)
BNP/NT-прБНП: биомаркер сердечной недостаточности (повышение подтверждает сердечную недостаточность)
ТШ: Скрининг гипотириоза
Д-димер: При подозрении на ДВТ

Представление

Эхокардиография: Функция сердца, заболевания клапанов, фракция выброса.
Доплеровская ультразвуковая диагностика вен: золотой стандарт для диагностики ДВТ.
Рентген грудной клетки: отёк лёгких, плевральный выпот, кардиомегалия.
УЗИ брюшной полости: асцит, гепатомегалия, портальная гипертензия.

Подходы к лечению

Основой лечения отёка является лечение основного заболевания. Симптоматическое лечение назначается дополнительно.

Диуретическая терапия

Диуретики увеличивают выделение почками натрия и воды, способствуя устранению отека.

Петлевые диуретики (фуросемид, буметанид): Самые сильные диуретики; используются в качестве первой линии лечения при сердечной недостаточности, почечной недостаточности и лёгочном отёке.
Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид): Для легкого отека и гипертонии.
Сберегающие калий диуретики (спиронолактон): для асцита при циррозе печени и для сердечной недостаточности.

Осторожно: при применении диуретиков могут развиться электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия), обезвоживание и дисфункция почек. Требуется регулярный лабораторный мониторинг.

Ограничение соли

Снижение ежедневного потребления натрия до менее 2 г (5 г соли) является наиболее важным диетическим мероприятием для уменьшения задержки жидкости в организме. Обработанные продукты, консервы, соленые огурцы, маринованные продукты и фастфуд — это источники высокого содержания натрия.

3. Ограничение жидкости

При тяжёлом гипонатрии или в случае прогрессирующей сердечной недостаточности ежедневный объём потребляемой жидкости может быть ограничен 1–1,5 литрами.

4. Компрессионная терапия

При венозной недостаточности и лимфедеме компрессионные чулки или повязки поддерживают венозный возврат и уменьшают отёк. Класс компрессии (20–30 мм рт. ст., 30–40 мм рт. ст.) выбирается в зависимости от степени тяжести состояния.

5. Высота

Поднятие поражённой конечности выше уровня сердца использует силу гравитации для улучшения венозного возврата. Поднятие ног на 15–30 минут несколько раз в день облегчает симптомы.

6. Лечение основной причины

Сердечная недостаточность: ингибиторы АПФ / блокаторы рецепторов ангиотензина II (АРБ), бета-блокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона, ингибиторы SGLT2.
Нефротический синдром: Иммуносупрессивная терапия (в зависимости от первопричины гломерулопатии), ингибиторы АПФ.
Цирроз печени: Ограничение натрия, спиронолактон +/- фуросемид, парацентез (для асцита большого объема)
ДВТ: Антикоагулянтная терапия (гепарин, затем варфарин или ПАК)
Лимфедема: полная деконгестивная терапия (ухаживание за кожей, лимфатический дренажный массаж, компрессионная терапия, упражнения)
Побочные эффекты лекарств: Прекратить прием или заменить вызывающее их лекарство

Когда вам следует обратиться к врачу?

Внезапное одностороннее отёчность ноги (подозрение на ДВТ)
Отёк в сочетании с одышкой и кашлем (легочный отёк/сердечная недостаточность)
Утренний отёк вокруг лица и глаз (подозрение на заболевание почек)
Быстро прогрессирующий общий отёк
Внезапное увеличение отёка во время беременности (подозрение на преэклампсию)
Отёк, сопровождающийся лихорадкой, покраснением и болью (инфекция/целлюлит)
Персистирующий отёк неясной этиологии

Заключение

Отёк — важный клинический признак, указывающий на дисбаланс в организме. Легкий, преходящий отёк обычно безвреден, но постоянный, прогрессирующий отёк или отёк, сопровождающийся другими симптомами, может быть признаком серьёзного системного заболевания. Правильная диагностика зависит от выявления первопричины и планирования соответствующего лечения. Понимание причины отёка является основой его терапии.

Желаю вам крепкого здоровья.
Д-р Emre Geçer

Ссылки

Глава: Отёк (Эдема) — из книги «Принципы внутренней медицины Харрисона», 22-е издание
«Браунвальд. Болезни сердца: учебник кардиологии», 12-е издание
Чо С, Атвуд Дже. Отёк конечностей. Am J Med. 2002;113(7):580-586