Рвота: причины, риски и эффективные методы лечения

Рвота (вомитинг) — это рефлекторный процесс выталкивания содержимого желудка через рот. Он возникает в ответ на различные раздражители, которые могут быть связаны с болезнями, токсинами, психологическими факторами или другими причинами.

Процесс рвоты происходит следующим образом:

1. Раздражение центра тошноты: В мозге есть специальный центр, отвечающий за тошноту и рвоту, расположенный в стволе мозга. Этот центр может быть активирован различными сигналами, такими как токсины в крови, раздражение нервов или психологические факторы.

2. Сигнал к мышцам: Когда центр тошноты активируется, он посылает сигналы к различным мышцам, участвующим в акте рвоты. Это включает мышцы диафрагмы, брюшной полости и глотки.

3. Контракция мышц: Мышцы начинают сокращаться в определенной последовательности. Сначала диафрагма и брюшные мышцы резко сокращаются, создавая давление внутри брюшной полости.

4. Закрытие гортани: Гортань закрывается, чтобы предотвратить попадание рвотных масс в дыхательные пути.

5. Выброс содержимого желудка: Под воздействием давления содержимое желудка выбрасывается через пищевод и рот.

6. Релаксация: После рвоты мышцы расслабляются, и состояние обычно прекращается.

Рвота может быть вызвана множеством причин, включая инфекции, отравления, заболевания желудочно-кишечного тракта, гормональные изменения, стресс и другие медицинские состояния. В некоторых случаях рвота может быть симптомом серьезного заболевания, поэтому при частых или сильных приступах рвоты рекомендуется обратиться к врачу.

Здравствуйте, я Dr. Emre Geçer. Рвота (эметез) — это процесс, при котором содержимое желудка и иногда тонкой кишки выталкивается через рот вместе с сильными мышечными сокращениями. С медицинской точки зрения, рвота является защитным рефлексом, который организм использует для удаления потенциально вредных веществ. Однако она может быть вызвана многими различными причинами и может привести к серьезным осложнениям при длительном продолжении.

Чтобы понять рефлекс рвоты, необходимо распознать центр рвоты в стволе мозга. Расположенный в продолговатом мозге, этот центр собирает сигналы из различных областей тела и координирует акт рвоты. Основные аферентные пути, стимулирующие центр рвоты, включают:

• Зона триггерных хеморецепторов (ЗТХ): Расположена на дне четвёртого желудочка, за пределами гематоэнцефалического барьера. Обнаруживает токсины, лекарства и метаболические нарушения в крови. Содержит допаминовые (D2), серотониновые (5-HT3), нейрокининовые (NK1) и опиоидные рецепторы.
• Вагальные афферентные волокна: Десятый черепно-мозговой нерв — блуждающий нерв — передает механические и химические стимулы от желудочно-кишечного тракта к центру рвоты. Растяжение, раздражение или воспаление стенок желудка и тонкого кишечника активируют этот путь.
• Вестибулярная система: Сигналы от органов равновесия во внутреннем ухе — тошнота при кинетозе и вестибулярных расстройствах возникают через этот путь.
• Высшие корковые центры: Импульсы от большой мозговой коры и лимбической системы — рвота из-за неприятных запахов, страха, тревоги и боли происходят через этот механизм.

Процесс рвоты происходит в три этапа:

• Фаза тошноты: Субъективное ощущение дискомфорта, усиленное слюноотделение, глотательные движения, тахикардия, бледность и потливость.
• Фаза рвотного рефлекса: Ритмические сокращения диафрагмы и брюшных мышц — расслабление дна желудка и сокращение пилоруса.
• Фаза рвоты (эметезис): При мощном сокращении брюшных мышц и диафрагмы повышается внутрибрюшное давление, расслабляется нижний пищеводный сфинктер, и содержимое желудка насильственно выбрасывается наружу.

Гастроинтестинальные причины рвоты

Рвота может быть вызвана различными расстройствами желудочно-кишечного тракта, включая:

- Гастрит или язва желудка: воспаление или повреждения слизистой оболочки желудка могут привести к рвоте, особенно после приема пищи.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): рефлюксный изжога, когда содержимое желудка возвращается в пищевод, может вызывать рвоту.
- Панкреатит: воспаление поджелудочной железы часто сопровождается рвотой, особенно после еды.
- Холецистит или камни в желчном пузыре: проблемы с желчным пузырем могут вызывать рвоту, особенно после жирной или жареной пищи.
- Обструкции кишечника: препятствия в тонком или толстом кишечнике могут приводить к рвоте.
- Синдром раздраженного кишечника (СРК): хотя СРК обычно не вызывает рвоту напрямую, он может привести к сопутствующим проблемам, таким как вздутие живота и диарея, что может спровоцировать рвотные позывы.
- Инфекции желудочно-кишечного тракта: вирусные или бактериальные инфекции, такие как гастроэнтерит, часто вызывают рвоту.
- Злокачественные новообразования: рак желудка, кишечника или других органов желудочно-кишечного тракта могут вызывать рвоту.

Самыми распространёнными причинами рвоты являются проблемы с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Давайте подробнее рассмотрим эти причины:

Острая кишечная инфекция

Вирусный гастроэнтерит (норовирус, ротавирус) и бактериальный гастроэнтерит (сальмонелла, кампилобактер, E. coli) являются наиболее частыми причинами рвоты. Они обычно сопровождаются диареей, болями в животе, спазмами и иногда повышением температуры. Симптомы начинаются через несколько часов или дней после употребления загрязненной пищи или воды. В большинстве случаев состояние улучшается самостоятельно в течение 1-3 дней.

2. Гастропарез

В таких случаях, когда опорожнение желудка замедлено, наблюдается рвота с непережатыми кусками пищи даже через несколько часов после еды. Наиболее частой причиной является диабетическая нейропатия. Это сопровождается ранним насыщением, вздутием и болями в верхней части живота.

Механическое препятствие

Интестинальная обструкция является одной из серьёзных причин рвоты. Причины кишечной обструкции включают спайки, грыжи, опухоли или волчок. Характер рвотных масс указывает на уровень обструкции:

• Ближняя (высокая) непроходимость: Ранняя и обильная желчная рвота (зеленоватая, с примесью желчи).
• Дистальная обструкция: Фекулентная (с запахом стула) рвота — поздний симптом.

При подозрении на препятствие важными тревожными симптомами являются боли в животе, вздутие и неспособность отходить газы или стул.

4. Язвенная болезнь и гастрит

Гастральные и дуоденальные язвы, инфекция Helicobacter pylori, прием НПВП и гастрит, развивающийся в результате чрезмерного употребления алкоголя, могут вызывать рвоту. Типичны эпигастральный боль, жжение и симптомы, связанные с приемом пищи.

5. Панкеатит и холецистит

Острая панкреатит вызывает сильную эпигастральную боль вместе с постоянными тошнотой и рвотой. Острый холецистит (воспаление желчного пузыря) проявляется болью в правом верхнем квадранте живота и рвотой после жирной пищи.

6. Апендицит

При классической аппендиците боль обычно начинается около пупка, локализуется в правой нижней части живота, после чего появляются тошнота и рвота. Последовательность «боль, затем рвота» характерна для аппендицита; если рвота возникает до боли, более вероятно гастроэнтерит.

Внекишечные причины рвоты

Центральная нервная система (ЦНС) — это критически важная часть нервной системы, включающая мозг и спинной мозг. Она контролирует большинство функций организма, обрабатывает информацию и координирует действия. Причины расстройств ЦНС могут быть разнообразными и включают:

- Травмы: Физические травмы, такие как удары, сотрясения мозга или повреждения спинного мозга, могут привести к серьезным проблемам ЦНС.
- Инфекции: Вирусные, бактериальные или грибковые инфекции могут повлиять на ЦНС, вызывая менингит, энцефалит или абсцессы мозга.
- Врожденные дефекты: Некоторые люди рождаются с аномалиями ЦНС, такими как расщелина позвоночника или анэнцефалия.
- Опухоли: Злокачественные или доброкачественные опухоли могут развиваться в мозге или спинном мозге, оказывая давление на окружающие ткани и вызывая симптомы.
- Нейродегенеративные заболевания: Заболевания, такие как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и боковой амиотрофический склероз (БАС), связаны с постепенным ухудшением функции нейронов.
- Сосудистые расстройства: Проблемы с кровоснабжением мозга, такие как инсульты, могут вызвать повреждение тканей ЦНС.
- Автоиммунные заболевания: Некоторые состояния, например, рассеянный склероз, возникают, когда иммунная система атакует здоровые клетки ЦНС.
- Метаболические расстройства: Нарушения метаболизма, такие как диабет или гипотиреоз, могут косвенно влиять на функцию ЦНС.
- Токсины и отравления: Воздействие токсинов, таких как свинец, ртуть или некоторые лекарства, может негативно сказаться на здоровье ЦНС.
- Психологические факторы: Стресс, тревога и депрессия могут влиять на работу ЦНС, хотя они не являются прямыми причинами органических расстройств.

Эти причины могут приводить к широкому спектру симптомов, включая головные боли, судороги, проблемы с памятью, изменения поведения, слабость конечностей и проблемы с координацией. Диаг

Рвота, вызванная причинами, связанными с мозгом и нервной системой, часто бывает прокатывающейся и может начинаться внезапно без тошноты.

• Повышенное внутричерепное давление: опухоль мозга, внутричерепная геморрагия, гидроцефалия — утреннее рвота, головная боль и папилломатоз дисков составляют классическую триаду.
• Менингит и энцефалит: тошнота в сочетании с лихорадкой, ригидностью шеи и изменением сознания.
• Мигрень: тошнота и рвота часто сопровождают сильную головную боль.
• Расстройства вестибулярного аппарата: Сильная тошнота и рвота, сопровождаемые головокружением (вертикальным дизориентацией).

Метаболические и эндокринные причины

• Кетоацидоз (КАД): Развивается при типе 1 диабете при недостатке инсулина — тошнота, рвота, боли в животе, Куссмолево дыхание и запах ацетона изо рта.
• Уремия: Уремические токсины, накапливающиеся при терминальной почечной недостаточности, стимулируют ЦЗЧ.
• Аддисоновская кризисная ситуация (недостаточность надпочечников): чрезвычайная ситуация, проявляющаяся гипотонией, слабостью и тошнотой.
• Гиперкальциемия: повышенный уровень кальция — тошнота, рвота, запор, спутанность сознания.
• Гипонатриемия: острое снижение уровня натрия вызывает отёк мозга, что приводит к тошноте и изменению сознания.

Тошнота, связанная с беременностью

Тошнота и рвота при беременности (включая гиперомезис гравидарум) являются одними из самых распространенных жалоб в первом триместре:

• Утренний токсикоз: Наблюдается у 70-80% беременных женщин, обычно начинается на 6-12 неделе и улучшается к 20 неделе. Связан с повышением уровня хГЧ.
• Гиперемезис гравидарум: тяжёлое состояние с постоянным тошнотным рефлюксом, характеризующееся потерей более 5% веса, обезвоживанием, кетонурией и нарушением электролитного баланса. Может потребовать госпитализации и внутривенной жидкостной терапии.

Пищеварение, вызванное лекарствами

Многие лекарства могут вызывать тошноту и рвоту:

• Химротерапевтические препараты: Такие вещества, как цисплатин и циклофосфамид, относятся к наиболее эметогенным лекарственным средствам.
• Опиоиды: Морфин, кодеин — стимулируют опиоидные рецепторы в ЦТЗ
• Антибиотики: эритромицин, метронидазол
• НПВП: путем раздражения слизистой желудка
• Дигоксин: Токсическое действие выше терапевтического диапазона
• ИССС: Ингибиторы обратного захвата серотонина — часто назначаются на начальном этапе лечения.

Киновертость

Качалка болезнь возникает из-за несоответствия между вестибулярной системой и визуальными стимулами. Она распространена во время поездок на автомобиле, корабле и самолете. Вестибулярная система во внутреннем ухе воспринимает движение, в то время как глаза не могут найти фиксированной точки отсчета, и этот сенсорный конфликт активирует центр рвоты.

# Риски и осложнения при рвоте

Рвота, хотя и является естественным рефлекторным механизмом организма для удаления вредных веществ из желудка, может быть связана с определёнными рисками и потенциальными осложнениями, особенно если она становится хронической или интенсивной. Вот некоторые из них:

## Деидратация (обезвоживание)
Частая или продолжительная рвота может привести к значительной потере жидкости и электролитов, таких как натрий, калий и хлорид, что вызывает обезвоживание. Симптомы обезвоживания включают сухость во рту, уменьшение мочеиспускания, головную боль, слабость и, в тяжёлых случаях, даже потерю сознания. Дети и пожилые люди особенно уязвимы перед обезвоживанием.

## Повреждение пищевода
Повторяющаяся рвота может вызвать раздражение и повреждение слизистой оболочки пищевода, что приводит к воспалению (эзофагиту). Это состояние может вызывать боль при глотании, кровотечение и увеличивает риск развития язв пищевода.

## Эрозия зубной эмали
Желчь и кислотный содержимое желудка, попадающие во ртуть при рвоте, могут разрушать зубную эмаль, что приводит к её эрозии и повышенной чувствительности зубов.

## Нарушение баланса электролитов
Потеря электролитов через рвоту может нарушить их баланс в организме, что влияет на нормальную работу мышц и нервной системы. Это может привести к таким симптомам, как мышечные спазмы, судороги и аритмия сердца.

## Пищевое отравление
В некоторых случаях рвота является реакцией на пищевое отравление, вызванное бактериями, вирусами или токсинами. Если рвота не прекращается, это может привести к дальнейшей потере жидкости и ухудшению состояния.

## Хронические заболевания
Частая рвота может быть симптомом различных заболеваний, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синдром раздражённого кишечника (СРК), болезни желудка или кишечника, или даже более серьёзные состояния, такие как рак.

## Психологические последствия
Хроническая р

Повторяющееся или тяжелое рвота может привести к следующим серьезным осложнениям:

1. Обезвоживание и электролитный дисбаланс

Это наиболее распространённое и опасное осложнение рвоты. Помимо потери воды, происходит потеря значительных количеств натрия, калия, хлора и водородных ионов. Эти потери приводят к следующим состояниям:

• Гипохлоремический метаболический ацидоз: потеря соляной кислоты (HCl) из желудочного сока повышает уровень pH крови.
• Гипокалиемия: потеря калия — может вызвать мышечную слабость, судороги и сердечные аритмии
• Гипонатриемия: потеря натрия — головная боль, спутанность сознания и в тяжелых случаях судороги.

Симптомы обезвоживания: сухость во рту, снижение объема мочи, темный цвет мочи, головокружение, тахикардия, гипотензия и сниженная эластичность кожи. У детей и пожилых людей обезвоживание развивается гораздо быстрее и представляет большую опасность.

2. Рвота Малори-Весса

Сильное и повторяющееся рвота может привести к разрыву слизистой оболочки в месте соединения пищевода и желудка (гастроэзофагеальная связка). Это состояние называется синдромом Малори-Весса и является одной из важных причин кровотечения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Типичным симптомом является появление яркой красной крови после рвоты. Большинство разрывов заживают самостоятельно, но при сильном кровотечении может потребоваться эндоскопическое вмешательство.

3. Вдохновленная пневмония

Вдыхание рвотных масс в дыхательные пути представляет собой угрозу жизни. Риск особенно высок у пациентов с пониженным уровнем сознания (при алкогольном опьянении, после общей анестезии, при нейро-логических заболеваниях). Кислая содержимость желудка вызывает химическую пневмонию в легочной паренхиме, а затем может развиться бактериальная суперинфекция.

4. Синдром Бойерхаве

Синдром Боэрхаве — очень редкое, но крайне серьёзное осложнение, представляющее собой перфорацию стенки пищевода полного слоя в результате сильного рвения. Он проявляется внезапными острыми болями в груди, подкожным эмфиземой и медиастинитом. Требует срочного хирургического вмешательства и имеет высокую летальность.

5. Эрозия зубов

Хроническое рвота (часто встречающееся при таких расстройствах пищевого поведения, как булимия) вызывает разрушение зубной эмали под воздействием желудочной кислоты. Эрозия (перимолиз) особенно типична для внутренних поверхностей верхних передних зубов.

Оценка рвотных масс: диагностические подсказки

Оценка характеристик рвотных масс предоставляет важные подсказки о лежащей в основе причине:

• Не желчный рвота: указывает на препятствие в области выходного отдела желудка или выше него — стеноз пилоруса, рак желудка. Содержит недавно съеденную пищу.
• Желчный (желчно-зеленоватый) рвота: Указывает на то, что препятствие находится ниже уровня двенадцатиперстной кишки. Это отражает рефлюкс желчи обратно в желудок. У новорожденных желчная рвота всегда требует неотложной хирургической оценки (например, при волвулусе среднетолстой кишки).
• Гематемезис (кровавая рвота): Свежая красная кровь указывает на кровотечение в верхнем отделе ЖКТ (эзофагеальные варикозы, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, синдром Малори-Весса), тогда как коричневый «кофейный» цвет рвотных масс свидетельствует о том, что кровь находилась в контакте с кислотой.
• Гнилой (фекальный) рвота: поздний симптом препятствия в дистальной части тонкой кишки или толстой кишке — хирургическая неотложность.

Лечение рвоты: антиеметики и регидратация

Антиэметические (против тошноты) препараты

Антиеметическая терапия должна выбираться в соответствии с причиной тошноты и рвоты:

• Ондансетрон (Зофран): антагонист рецепторов 5-НТ3 — один из самых эффективных и широко используемых противорвотных средств. Эффективен при тошноте и рвоте, вызванных химиотерапией, постоперационной тошнотой и рвотой, а также острым гастроэнтеритом. Доступен в пероральной, внутривенной и сублингвальной формах. Побочные эффекты включают головную боль и запор; редким риском является продление интервала QТ.
• Метоклопрамид (Эмедур): антагонист допамина (D2) и прокинетик — ускоряет опорожнение желудка. Применяется при гастропарезе, рефлюксной болезни пищевода (РБЭ) и постоперационной тошноте. Из-за риска экстрапирамидных побочных эффектов (тардивная дискинезия) при длительном применении не следует использовать дольше 12 недель.
• Прометазин: антигистаминное средство первого поколения с антихолинергическим эффектом — эффективен при кинетозе, вестибулярной тошноте/рвоте и постоперационной тошноте. Наиболее частым побочным эффектом является седация.
• Дименгидринат (Драмин): Первичная терапия кинетоза — может применяться профилактически перед поездкой.
• Дексаметазон: используется в комбинации с другими противорвотными средствами для лечения тошноты, вызванной химиотерапией.
• Апрепитант (Эменд): антагонист рецепторов NK1 — важный агент при высокотоксичной химиотерапии, вызывающей тошноту и рвоту.

Регидратация (инфузионная терапия)

Основой лечения рвоты является восполнение потерянных жидкостей и электролитов:

• Пероральная регидратация: Предпочтение отдается пероральным регидратационным растворам (ПРР) при легкой и умеренной дегидратации. Формула ВОЗ: 6 чайных ложек сахара и полчайной ложки соли на 1 литр кипяченой воды. Его следует давать небольшими глотками часто. Даже при рвоте пероральный прием возможен — холодные и малые объемы жидкости лучше переносятся.
• Инфузионная (внутривенная, IV) терапия жидкостями: Внутривенное введение жидкостей необходимо пациентам, которые не могут принимать их перорально, страдают от тяжелой дегидратации или проявляют признаки шока. Предпочтительно используют изотонический раствор хлорида натрия (0,9% NaCl) или раствор Рингера с лактатом. Уровни электролитов контролируются и восполняются по мере необходимости.

Диетические рекомендации

Стратегия питания во время эпизода рвоты:

• Начните с прозрачных жидкостей (вода, яблочный сок, бульон) в первые 6–12 часов.
• По мере переносимости перейдите на диету БРАТ (бананы, рис, яблочное пюре, тосты).
• Ешьте небольшие порции с частыми перерывами.
• Избегайте жирной, острой и тяжелой пищи.
• Имбирный чай может помочь при тошноте и безопасен при рвоте, связанном с беременностью.
• Ограничьте потребление газированных напитков, кофеина и алкоголя на несколько дней.

Красные флаги: ситуации, требующие неотложной медицинской помощи

Если присутствуют какие-либо из следующих симптомов, немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи:

• Гематемезис (кровавая рвота): Свежая кровь или кофейная гуща — кровотечение в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта.
• Тошнота с желчью + сильная боль в животе: указывает на возможную непроходимость кишечника.
• Сильные признаки обезвоживания: отсутствие мочеиспускания более 8 часов, потеря сознания, изменение сознания.
• Рвота с сильной головной болью и ригидностью шеи: менингит или субарахноидальное кровоизлияние.
• Рвота с грудной болью: может быть нетипичным проявлением инфаркта миокарда (инсульта сердца).
• Высокая температура (свыше 39°C) и рвота, продолжающиеся более 24 часов
• Желудочно-кишечные расстройства у новорожденных: стеноз пилоруса, волчок среднетолстого кишечника — хирургическая неотложность
• Постоянная тошнота + потеря веса при беременности: Гиперемезис гравидарум — может потребовать внутривенного введения жидкости.
• Рвота + боли в животе + запах ацетона изо рта у пациента с диабетом: Кетоацидоз при диабете
• Рвота, начинающаяся после травмы: внутричерепная геморрагия

Управление рвотой в особых ситуациях

Тошнота и рвота в беременности

Первым шагом в лечении тошноты, связанной с беременностью, являются не лекарственные методы: небольшие частые приемы пищи, белковые закуски, имбирь (250 мг капсул в день, разделенные на 4 дозы) и витамин В6 (пиридоксин, 10–25 мг в день, разделенные на 3 дозы). Когда требуется лекарственное лечение, в качестве первой линии рекомендуется комбинация пиридоксина и доксиламина. Ондансетрон может использоваться как вариант второй линии в беременности; данные о безопасности его применения в первом триместре обсуждаются.

Рвота у детей

Обезвоживание развивается у детей гораздо быстрее. Пероральное обезвоживание следует проводить небольшими, частыми порциями (одна чайная ложка каждые 5 минут). Ондансетрон эффективен и безопасен для детей с острым гастроэнтеритом и рвотой. У младенцев грудное молоко или смесь должны продолжаться, а не прекращаться.

Заключение

Рвота — часто встречающийся симптом с очень широким спектром причин, от желудочно-кишечных инфекций до патологий центральной нервной системы, а также от метаболических нарушений до беременности. Большинство острых эпизодов рвоты вызваны вирусными инфекциями и проходят самостоятельно в течение нескольких дней при условии соответствующего восполнения жидкости. Однако при наличии тревожных симптомов, таких как рвота с кровью, сильная абдоминальная боль, изменение сознания или признаки тяжелого обезвоживания, неотложная медицинская оценка может спасти жизнь. Правильное определение причины рвоты является основным условием для эффективного лечения.

Желаю Вам здоровых дней.
Д-р Emre Geçer

Ссылки

• «Принципы внутренней медицины Харрисона», 22-е издание — Глава: Тошнота, рвота и диспечсия
• «Слейсенгер и Фордтран. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени», 11-е издание — Глава: Тошнота и рвота
• «Тинталли. Срочная медицинская помощь: комплексное руководство», 9-е издание — Глава: Тошнота, диарея и обезвоживание