Железодефицит: симптомы, причины и руководство по лечению

Железо — это важный минерал, необходимый для нормального функционирования человеческого организма. Оно играет ключевую роль в транспортировке кислорода по всему телу и участвует в различных физиологических процессах.

В организме железо содержится в основном в гемоглобине, белке красных кровяных клеток, который переносит кислород от легких к тканям. Железо также является частью миоглобина, белка, хранящего кислород в мышцах, и участвует в энергетическом метаболизме.

Функции железа в организме включают:

- Транспортировка кислорода: Основной функцией железа является обеспечение транспортировки кислорода от легких к тканям и органам.
- Образование красных кровяных клеток: Железо необходимо для синтеза гемоглобина, дефицит которого может привести к анемии.
- Метаболизм: Оно участвует в процессах производства энергии в клетках и поддерживает здоровое иммунное система.
- Регуляция роста и развития: Железо играет важную роль в развитии мозга и нервной системы у детей.

Недостаток железа в организме может привести к анемии, усталости, слабости и снижению иммунитета. В то же время избыток железа может быть токсичным и вызывать проблемы с печенью и сердцем. Поэтому важно поддерживать оптимальный уровень железа в организме через сбалансированное питание и, при необходимости, медицинские консультации.

Здравствуйте, я Dr. Emre Geçer. Железо — это следовый элемент, необходимый для жизни. Общее количество железа в нашем организме составляет примерно 3-4 грамма, и большая часть этого количества содержится в гемоглобине. Железо играет критически важные роли в транспортировке кислорода из легких к тканям, в производстве энергии, в синтезе ДНК и в иммунной функции.

Чтобы понять метаболизм железа, необходимо знать три основных процесса:

Абсорбция железа

В пищевых продуктах железо встречается в двух формах:

• Гемовый железо: Форма железа, содержащаяся в продуктах животного происхождения (красное мясо, печень, рыба), связанная с гемоглобином и миоглобином. Его усвояемость довольно высока — 15–35%, и она мало зависит от других питательных веществ.
• Неемовый железо: Форма, содержащаяся в растительных источниках (шпинат, чечевица, сухие бобовые) и в добавках с железом. Скорость его усвоения варьируется от 2–20% и значительно зависит от таких факторов, как желудочная кислота, витамин С, фитаты и танины.

Абсорбция железа происходит в основном в двенадцатиперстной кишке и верхней трети тонкого кишечника (проксимальном отделе трехукратной кишки). Белок DMT1 (транспортер дивалентных металлов 1) на поверхности энтероцитов транспортирует негемовое железо (Fe2+) в клетку. Гемовое железо абсорбируется с помощью белка HCP1 (белок-переносчик гема 1).

Железная транспортировка

Поглощённый железо проникает в кровь через канал ферропортина на базолатеральной мембране энтероцита и транспортируется к тканям, связываясь с белком трансферрином. Каждая молекула трансферрина может переносить два атома железа. Насыщение трансферрина — это соотношение количества несённого железа и его вместимости у трансферрина, и этот параметр важен для оценки состояния железа в организме.

Железное хранилище

Избыточная железо накапливается в клетках ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в печени, селезёнке и костном мозге, в виде ферритина и гемосидерина. Уровень ферритина в сыворотке крови является наиболее надёжным показателем запасов железа в организме. Главным регулятором метаболизма железа является гормон гепсидин, секретируемый печенью. Гепсидин блокирует ферропортин и регулирует всасывание железа в кишечнике и его высвобождение из макрофагов.

Этапы дефицита железа:

1. Дефицит железа без анемии: На этом этапе уровень железа в организме снижается, но не настолько, чтобы вызвать анемию. Могут появиться первые симптомы, такие как усталость и слабость.

2. Латентная железодефицитная анемия: Уровень гемоглобина и эритроцитов еще находится в норме, но запасы железа в организме истощены. Это может быть выявлено только при анализе крови.

3. Манифестная железодефицитная анемия: На этом этапе уровень гемоглобина и эритроцитов снижается, что приводит к явным симптомам анемии, таким как бледность кожи, головокружение, одышка и учащенное сердцебиение.

4. Серьезная железодефицитная анемия: Если дефицит железа остается незамеченным или не лечится, состояние может усугубиться. Симптомы становятся более выраженными, и могут возникнуть осложнения, такие как проблемы с сердцем или повреждение органов.

Недостаток железа не возникает внезапно; он развивается как поэтапный процесс. Распознавание этих стадий имеет решающее значение для ранней диагностики и лечения:

Этап 1: Исчерпание железа

Когда потеря железа превышает его поступление, запасы начинают уменьшаться в первую очередь. Уровень ферритина в сыворотке снижается, но гемоглобин остается нормальным. Пациент обычно бессимптомен. Пункция костного мозга показывает истощенные железные запасы. Этот этап является первым лабораторным признаком негативного баланса железа.

Этап 2: Железодефицитная анемия

После истощения запасов в организме не хватает железа для производства эритроцитов. Насыщение трансферрином снижается (до менее 16%), общий объем связывания железа (ОСВЖ) повышается, а содержимое железа в сыворотке крови снижается. Уровень эритропорфирина в эритроцитах повышается. Гемоглобин может оставаться нормальным или слегка сниженным. Содержание гемоглобина в ретикулоцитах уменьшается. На этом этапе могут начаться усталость, трудности с концентрацией и снижение выносливости при физических нагрузках.

Этап 3: железодефицитная анемия (ЖДА)

Самая продвинутая стадия. Снижение гемоглобина (у мужчин <13 г/дл, у женщин <12 г/дл). Эритроциты становятся микроцитными (маленькими) и гипохромными (бледными). ПМК (Средний объем эритроцита) снижается. При микроскопии периферической крови обнаруживаются мишенеподобные клетки, эллиптоциты и анизопойкилокитоз. Клинические симптомы становятся выраженными.

Причины дефицита железа:

- Недостаточное потребление железа: Диета, бедная железом, является основной причиной дефицита. Некоторые группы населения, такие как вегетарианцы и веганы, могут быть подвержены риску из-за ограниченного потребления красного мяса и других продуктов, богатых железом.

- Плохое усвоение железа: Некоторые медицинские состояния, такие как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронические заболевания кишечника, хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте или прием определенных лекарств могут препятствовать нормальному усвоению железа организмом.

- Кровопотеря: Хроническая кровопотеря, например, из-за тяжелых менструаций, родов, травм, хирургических операций или внутренних кровотечений, может привести к дефициту железа.

- Повышенные потребности в железе: Быстрый рост у детей и подростков, беременность и лактация увеличивают потребность организма в железе, что может привести к дефициту, если эти потребности не будут удовлетворены.

- Микроорганизмы, паразиты и инфекции: Некоторые паразиты, такие как клещи и лямблии, могут вызывать дефицит железа, поглощая железо из пищеварительного тракта. Инфекции также могут влиять на усвоение железа.

- Генетические факторы: Некоторые генетические расстройства, такие как талассемия и гемоглобинопатии, могут влиять на производство здорового гемоглобина, что приводит к дефициту железа.

- Гормональные нарушения: Состояния, такие как гипотиреоз или хронический гепатит, могут влиять на уровень железа в организме.

- Пожилой возраст: Старение может приводить к снижению уровня железа из-за уменьшения запасов железа в организме и ухудшения его усвоения.

1. Кровопотеря (самый распространённый фактор)

У взрослых самой важной причиной дефицита железа является хроническая потеря крови:

• Менструальные кровотечения: Самая распространённая причина кровотечений у женщин репродуктивного возраста. Меноррагия (обильное менструальное кровотечение) представляет особый риск — в среднем при менструации теряется 30–40 мл крови; при меноррагии этот показатель превышает 80 мл.
• Кровотечение из желудочно-кишечного тракта: Первой причиной, которую следует учитывать у мужчин и женщин после менопаузы. Язвенная болезнь, гастрит, применение НПВП, полипы толстой кишки, рак ободочной кишки, ангиодисплазия, воспалительные заболевания кишечника и целиакия являются основными причинами кровотечения из ЖКТ.
• Гематурия, частое донорство крови
• Паразитарные инфекции: К круглым червям (Necator americanus, Ancylostoma duodenale) относятся важные причины в развивающихся странах.

2. Недостаточное потребление железа

Вегетарианские/веганские диеты, сбалансированное питание и низкий социально-экономический статус могут привести к недостаточному потреблению железа. Раннее введение коровьего молока у младенцев (которое содержит мало железа и может вызывать микроперепады в кишечнике) является важным фактором риска.

3. Плохое усвоение железа

• Целиакия: Атрофия дуоденальных ворсинок нарушает абсорбцию — её всегда следует исследовать при неясном железодефиците.
• Инфекция Helicobacter pylori: снижает выработку желудочной кислоты и нарушает всасывание негемового железа.
• Атрофический гастрит и дефицит желудочной кислоты: Предотвращает сокращение негемового железа от Fe3+ до Fe2+, уменьшая его всасывание.
• Гастэктомия или бариатрическая хирургия: уменьшение поверхности желудка и абсорбции в двенадцатиперстной кишке
• Воспалительное заболевание кишечника: Особенно при вовлечении дуоденума в болезнь Крона.

4. Повышенная потребность в железе

• Беременность: Потребность в железе значительно увеличивается из-за развития плода, плаценты и увеличения объема крови — всего требуется дополнительно около 1000 мг железа.
• Период лактации
• Периоды быстрого роста: младенчество, подростковый возраст

Симптомы дефицита железа могут включать:

- Усталость и слабость: Дефицит железа часто приводит к хронической усталости, поскольку железо играет ключевую роль в транспортировке кислорода по всему телу.
- Бледность кожи: Недостаток железа может вызвать бледность кожи, особенно на губах и ногтях.
- Слабость и онемение: Дефицит железа может привести к ощущению слабости, онемению или покалыванию в руках и ногах.
- Дыхательная недостаточность: Люди с дефицитом железа могут испытывать затруднения при дыхании, даже при незначительных физических нагрузках.
- Головные боли: Частые головные боли могут быть симптомом дефицита железа.
- Боли в груди: В некоторых случаях дефицит железа может вызывать боли в груди или ощущение стесненности в груди.
- Сухая и поврежденная кожа: Дефицит железа может повлиять на состояние кожи, делая её сухой, шелушащейся и подверженной раздражениям.
- Выпадение волос: Недостаток железа может привести к чрезмерному выпадению волос.
- Язык болит и краснеет: Дефицит железа может вызвать изменение цвета и текстуры языка, делая его гладким и болезненным.
- Ногтевые изменения: Ногти могут становиться хрупкими, тонкими и ломкими, а их ложбинки могут исчезнуть.

Если у вас есть какие-либо из этих симптомов, рекомендуется обратиться к врачу для диагностики и соответствующего лечения.

Симптомы дефицита железа развиваются медленно и скрытно. Поскольку организм постепенно адаптируется к анемии, пациенты иногда могут сообщать о минимальных симптомах даже при очень низких уровнях гемоглобина.

Общие симптомы

• Усталость и слабость: наиболее распространенная жалоба — прямой результат недостаточного доставки кислорода к тканям.
• Бледность: заметна на коже, слизистых оболочках (внутренней стороне века, во рту), ладонях и ногтевых фалангах.
• Одышка при нагрузке: Кратковременное затруднение дыхания даже при легкой физической активности.
• Мерцание и тахикардия: Сердце бьётся быстрее, чтобы компенсировать сниженную способность к переносу кислорода.
• Головная боль и головокружение
• Сложности с концентрацией и снижение познавательной активности
• Несовершенная толерантность к холоду: Из-за влияния на функцию щитовидной железы

Симптомы, специфичные для дефицита железа

Дефицит железа — это распространенное состояние, при котором организм не имеет достаточного количества железа для нормального функционирования. Железо является важным минералом, необходимым для производства красных кровяных телец (эритроцитов), которые переносят кислород по всему организму. Когда уровня железа низкий, организм не может производить достаточно здоровых эритроцитов, что приводит к анемии.

Ниже приведены некоторые симптомы, специфичные для дефицита железа:

- Усталость и слабость: Один из наиболее распространенных признаков дефицита железа — это постоянное чувство усталости и недостатка энергии. Это происходит из-за сниженного уровня гемоглобина, который несет кислород в клетках крови.

- Бледность кожи: Недостаток железа может привести к бледности кожи, особенно на губах, ногтях и коже под ногтями. Это связано с уменьшением количества красных кровяных телец, придающих коже здоровый розовый оттенок.

- Слабость и головокружение: Люди с дефицитом железа часто испытывают головокружение, особенно при резких движениях или вставании из положения лежа. Это может быть связано с низким артериальным давлением и недостаточным кровоснабжением мозга.

- Одышка: Трудности с дыханием или одышка могут возникать даже при легкой физической активности. Это происходит из-за того, что организм пытается компенсировать недостаток кислорода, вызванного низким уровнем эритроцитов.

- Боль в груди: В некоторых случаях дефицит железа может вызывать боль или дискомфорт в груди, что может быть ошибочно принято за сердечные проблемы.

- Сухие и поврежденные волосы и кожа: Железо играет важную роль в поддержании здоровья волос и кожи. Дефицит железа может привести к сухости и ломкости волос, а также к сухой, шелушащейся коже.

- Нежные и тонкие ногти: Ногти могут стать более хрупкими и легко слоиться или ломаться. Также может появиться вертикальная полоска или ямка на ноготке, известная как линейная э

• Пика: Желание употреблять ненутритивные вещества — лед (пагофагия), почва (геофагия), крахмал (амилофагия) — это наиболее распространенные формы. В частности, пагофагия является довольно специфической для дефицита железа.
• Коилонихия (ложконоготность): Впачивание ногтей, придающее им лопатевидную форму, — классический признак тяжелой железодефицитной анемии.
• Синдром беспокойных ног: Неудобные ощущения в ногах с желанием их двигать, особенно вечером и ночью — тесно связаны с дефицитом железа.
• Синдром Пламмера-Винсона: триада из анемии дефицита железа + дисфагии (трудности при глотании) + эзофагеальной веб-страницы — редкое, но высокодиагностическое состояние.
• Гингивостоматит и глоттит: Трещины в углах рта и атрофический, блестящий, красный вид языка.
• Выпадение волос: Распространенное выпадение волос в форме телогенефлювия

Диагностика: лабораторная оценка

Основные тесты, используемые для диагностики дефицита железа:

• Ферритин сыворотки: самый надежный показатель запасов железа. Значение `<15 нг/мл` довольно специфично для дефицита железа. Однако ферритин также является реактивом острой фазы; он может быть ложно повышен при инфекции, воспалении, заболеваниях печени и злокачественных новообразованиях. При воспалительных состояниях следует использовать пороговое значение `<30 нг/мл`. При хронических заболеваниях комбинация `<100 нг/мл` с насыщенностью трансферрина <20% является диагностической.
• Сероводород в сыворотке: Количество железа, циркулирующего в крови и связанного с трансферрином. Он снижается при дефиците железа. Показывает суточные колебания (высокий уровень утром, низкий вечером) и зависит от питания.
• ТИБК (общая транспортная способность железа): Отражает способность трансферрина связывать железо. Он повышается при дефиците железа — организм готовится к транспортировке большего количества железа.
• Насыщение трансферрина: Серумный железо / ОБТЖ × 100. <16% указывает на дефицит железа.
• Мазок периферической крови: Микроцитоз, гипохромия эритроцитов, наличие «мишеней», эллиптоцитов (клеток-карандашей) и анизопойкилоцитоз.
• Содержимое гемоглобина в ретикулоцитах (CHr или Ret-He): отражает состояние железа в эритроцитах, произведенных за последние 1-2 дня, что полезно для оценки ранней реакции на железосберегающую терапию.
• Рецептор переносящего железа белка (sTfR): Не подвержен влиянию воспаления и помогает различать дефицит железа и анемию при хронических заболеваниях.

Лечение железодефицитной анемии

Устная железодефицитная терапия

Пероральное железо является первой линией лечения при дефиците железа:

• Сульфат железа: наиболее распространенная и дешёвая форма — в таблетке по 325 мг содержится 65 мг элементарного железа. Рекомендуется принимать 2–3 раза в день на пустой желудок.
• Глюконат железа и фумарат железа: Альтернативные формы для пациентов, которые не переносят сульфат железа
• Комплекс железа с полимальтозой: можно принимать с пищей, с меньшим количеством побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Аспекты, на которые следует обратить внимание при пероральной терапии железом:

• Принимайте с витамином С: стакан апельсинового сока или 250 мг витамина С увеличивают всасывание немемного железа в 2-3 раза.
• Избегайте чая, кофе, молока и кальциевых добавок в течение 2 часов: Эти вещества значительно снижают усвоение железа.
• Принимать на пустой желудок: абсорбция максимальна при приеме на пустой желудок. Однако, если развивается гастроинтестинальная непереносимость (тошнота, боли в животе, запор), попробуйте принимать препарат с пищей или через день.
• Периодическое дозирование: Последние исследования показывают, что прием препарата через день может оптимизировать цикл гемопсидина и улучшить абсорбцию.
• Продолжительность лечения: После нормализации уровня гемоглобина лечение следует продолжать не менее 3-6 месяцев, чтобы восстановить запасы.
• Ответ на лечение: Количество ретиноцитов увеличивается в течение 7–10 дней, уровень гемоглобина начинает повышаться в течение 2 недель и, как ожидается, нормализуется в течение 6–8 недель.

Инфузионная (внутривенная) терапия железом

В этих ситуациях предпочтительнее использовать IV железо:

Когда требуется быстрое и эффективное восстановление железа.
При недостатке железа в организме, вызванном хроническими потерями (например, обильными менструациями, беременностью, лактацией).
У пациентов с плохим усвоением железа из пищевых продуктов (например, при гастроинтестинальных заболеваниях).
При необходимости быстрого повышения уровня гемоглобина перед операцией или в послеоперационный период.

• Несверстие к приему железа перорально (тяжелые побочные эффекты со стороны ЖКТ)
• Состояния малопоглощения (целиякия, после бариатрической хирургии)
• Текущая сильная кровопотеря (при которой пероральное лечение неэффективно)
• Хроническая почечная недостаточность и пациенты, находящиеся на диализе
• Воспалительное заболевание кишечника
• Ситуации, требующие быстрого восстановления уровня железа (поздняя беременность, подготовка к операции)

Современные препараты железа IV (железо сукроуз, феррик кароксималтоза, железо изомальтозид) обладают высокой безопасностью. Риск серьезных аллергических реакций, наблюдавшийся при использовании старых препаратов, значительно снизился благодаря современным формуляциям.

Рекомендации по питанию

Диета играет важную роль в профилактике и лечении железодефицитной анемии:

• Источники гемового железа: красное мясо, печень, индейка, курица (особенно темное мясо), рыба, морепродукты
• Нежелезные источники железа: чечевица, нут, сухие бобы, шпинат, сушеные абрикосы, изюм, тахини, меласа (пекмез), темнозелёные листовые овощи, цельные зерна.
• В сочетании с витамином С: употребляйте источники растительного железа вместе с продуктами, богатыми витамином С, такими как лимон, апельсин, помидор и перец.
• Избегайте факторов, снижающих усвоение: уменьшите потребление чая и кофе во время еды; они содержат таннин и полифенолы, которые могут снизить всасывание немемного железа на 60-70%.

Особые популяции

Дефицит железа при беременности

Во время беременности объём плазмы крови увеличивается быстрее, чем масса красных кровяных телец, что приводит к физиологическому разбавлению анемии. Кроме того, возрастают потребности плода и плаценты в железе. ВОЗ рекомендует всем беременным женщинам принимать 30–60 мг элементарного железа в виде добавок в день начиная со второго триместра и далее.

Дефицит железа у детей

Недостаток железа у детей негативно влияет на когнитивное развитие, концентрацию внимания и успеваемость в школе. Новорожденные дети имеют запас железа на 4-6 месяцев, поэтому поступление железа должно обеспечиваться за счёт дополнительного питания после 6 месяцев. Преждевременно родившиеся дети имеют меньший запас железа и требуют раннего дополнения.

Заключение

Дефицит железа является самым распространенным дефицитом питательных веществ в мире, затрагивающим примерно 2 миллиарда человек. Это коварно развивающееся состояние вызывает широкий спектр симптомов от усталости до когнитивных нарушений, от выпадения волос до синдрома беспокойных ног. При диагностике наиболее ценным тестом является измерение ферритина, а при лечении первым выбором является пероральное железо. Однако успех лечения зависит от выявления и устранения первопричины. При неясном дефиците железа, особенно у мужчин и женщин после менопаузы, всегда следует исследовать причины кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Желаю Вам здоровых дней.
Д-р Emre Geçer

Ссылки

• «Принципы внутренней медицины Харрисона», 22-е издание — Глава: Железодефицитная анемия и другие гипопролиферативные анемии
• Гематология Уильямса, 10-е издание — Глава: Железодефицитная и железоизбыточная анемия
• Рекомендации ВОЗ: Ежедневное добавление железа у взрослых женщин и девочек-подростков, 2016 г.