Рак лёгких: симптомы, факторы риска и ранняя диагностика

Что такое рак лёгких?

Здравствуйте, я Dr. Emre Geçer. Рак лёгких — это злокачественная опухоль, развивающаяся из-за неконтролируемого деления клеток в тканях лёгких. Он является главной причиной смертности от рака по всему миру как среди мужчин, так и среди женщин. Ежегодно диагностируется около 2,2 миллиона новых случаев рака лёгких, и от этого заболевания умирают 1,8 миллиона человек. В Турции рак лёгких является самым распространённым типом рака у мужчин.

Основная причина высокой смертности от рака лёгких заключается в том, что у большинства пациентов (более 70%) болезнь диагностируется на поздних стадиях (III или IV) к моменту обращения за медицинской помощью. Пятьилетняя выживаемость при раннем обнаружении рака лёгкого составляет 60–80%, но падает до 5–10% на поздних стадиях. Поэтому ранняя диагностика и скрининговые программы имеют жизненно важное значение.

Типы рака лёгких:

1. Неоаденоидный рак лёгких (аденокарцинома): наиболее распространённый тип рака лёгких, который часто связан с курением и возникает из клеток, выстилающих воздушные пути.

2. Сквамозно-клеточный рак лёгких: обычно связан с курением и возникает в клетках, выстилающих поверхность лёгких.

3. Крупноклеточный рак лёгких: агрессивный тип рака, который растёт и распространяется быстро.

4. Малоклеточный рак лёгких: быстрорастущий тип рака, который часто метастазирует в другие части тела.

5. Рарные типы: включают такие формы, как карциноидный рак, саркома лёгких и другие, которые встречаются менее часто.

Легочный рак гистологически делится на две основные группы:

1. Не-малоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) — 85%

Счётает за примерно 85% всех раков лёгкого. У него три основных подтипа:

• Аденокарцинома (40%): самый распространенный субтип рака легкого. Он развивается из секретирующих слизь железистых клеток в периферии (внешних частях) легкого. Этот тип наиболее распространен у людей, которые никогда не курили, и у женщин. Целевые генетические мутации, такие как EGFR, ALK и ROS1, чаще всего обнаруживаются именно в этом субтипе.
• Рак плоских (сквамозных) клеток (25–30%): Обычно развивается из центральных (основных) дыхательных путей и имеет самую сильную связь с курением. Может сопровождаться кавитацией (образованием полости внутри опухоли). Паранеопластическая гиперкальциемия встречается чаще всего именно при этом типе рака.
• Крупноклеточный рак (5-10%): Плохо дифференцированная опухоль. Она может развиваться в любой области легкого и склонна быстро расти.

2. Малоклеточный рак лёгкого (СМКР) — 15%

Счета за 15% всех раков легкого. Он возникает из нейроэндокринных клеток и имеет очень сильную связь с курением (более чем у 98% пациентов есть история курения). Это чрезвычайно агрессивная опухоль; она растет очень быстро и метастазирует на ранних стадиях. К моменту диагностики у большинства пациентов уже есть болезнь в распространенной стадии. На начальном этапе он очень хорошо реагирует на химиотерапию, но показатели рецидива высоки. Паранеопластические синдромы (синдром неадекватного секреции АДГ, синдром Ламберта-Итона, синдром Кушинга) часто встречаются при этом типе.

Факторы риска

Курение: главная причина [или первичная причина]

Курение является прямой причиной 85–90% случаев рака лёгких. В табачном дыме содержится более 70 известных канцерогенов. Риск увеличивается прямо пропорционально количеству и продолжительности курения. Эта зависимость измеряется в «пачко-годах» (количество выкуриваемых пачек в день × количество лет). История курения в размере 30 пачко-лет или более определяет группу высокого риска. Отказ от курения снижает риск; через 10–15 лет риск значительно уменьшается, но никогда не опускается до уровня тех, кто никогда не курил. Пассивное воздействие табачного дыма также повышает риск рака лёгких на 20–30%.

Другие факторы риска

• Газ радон: основная причина рака лёгких у некурящих. Это естественным образом возникающий радиоактивный газ, выделяющийся из почвы и накапливающийся в закрытых помещениях (подвалах, плохо проветриваемых домах), что повышает риск рака лёгких.
• Профессиональные канцерогены: Асбест (самый важный профессиональный канцероген; синергетическое действие с курением), арсен, хром, никель, бериллий, кадмий и воздействие кремнезёма.
• Загрязнение воздуха: воздействие твердых частиц (PM2.5) повышает риск развития рака лёгких; классифицируется ВОЗ как канцероген 1-й группы.
• История семьи: Риск увеличивается в 1,5–2 раза, если у близкого родственника был рак лёгких.
• Предыдущие заболевания легких: ХОБЛ, лёгочная фиброз, туберкулёз
• Облучение радиацией: Предыдущая лучевая терапия грудной клетки

Симптомы рака лёгких могут включать:

- Кашель, который не проходит или становится хуже с течением времени.
- Отхаркивание крови или мокроты, даже в небольших количествах.
- Дыхательная недостаточность или одышка, особенно при физических нагрузках.
- Боль в груди при дыхании или кашле.
- Хрипы или другие изменения в дыхании.
- Потеря веса без очевидных причин.
- Усталость и слабость.
- Повышенная температура или инфекции, которые часто возникают.
- Отёк лица и шеи.
- Изменение голоса или трудности при глотании.

Важно отметить, что многие из этих симптомов могут быть вызваны другими, менее серьёзными заболеваниями, но если они сохраняются или вызывают беспокойство, необходимо обратиться к врачу для точной диагностики.

На ранних стадиях рака лёгких обычно не наблюдается симптомов. Когда симптомы проявляются, болезнь часто уже достигла продвинутой стадии. Симптомы зависят от местоположения, размера и распространения опухоли:

Симптомы лёгочной (легкой) системы

• Хронический кашель: наиболее распространенная жалоба. Кашель, продолжающийся более 2–3 недель, изменение его характера или недавно возникший кашель должны привлечь внимание.
• Гемопти́з (кровянистая мокрота): Поползновения крови в мокроте или отхаркивание свежей крови. Не каждый гемоптиз является раком лёгких, но его всегда необходимо исследовать.
• Одышка: Из-за закупорки дыхательных путей опухолью, плеврального выпота (жидкости в оболочке легкого) или ателектаза.
• Боль в груди: Тупая, постоянная боль; особенно при вовлечении грудной стенки или плевры.
• Рецидивирующие инфекции лёгких: повторные пневмонии в одном и том же участке должны вызывать подозрение на наличие опухоли, создающей препятствие.

Симптомы локально прогрессирующей болезни

• Одышка (дисфония): Из-за поражения левого повторного гортанного нерва
• Трудности при глотании (дисфагия): Из-за сдавливания пищевода
• Синдром верхней полой вены (SVS): отёк лица, шеи и рук, цианоз и головная боль, вызванные сдавливанием верхней полой вены опухолью.
• Синдром Панкоста: Боль в плече и руке, атрофия мышц руки и горнеровский синдром (миоз, опущение века, отсутствие потоотделения) из-за опухолей в верхушке легкого, затрагивающих брахиальный сплетение и шейный симпатический цепной узел.

Симптомы метастатического заболевания

• Метастазы в костях: Боли в костях, патологические переломы.
• Метастазы в мозг: головная боль, тошнота-рвота, неврологические нарушения, судороги.
• Метастазы в печени: боли в животе, желтуха, повышенный уровень ферментов печени.
• Метастазы в надпочечниках: Обычно не дают симптомов.

Системные симптомы и паранеопластические синдромы

• Намеренное снижение веса, потеря аппетита, усталость
• Гиперкальциемия: секреция PTHrP (клеточный тип плоскоклеточного рака)
• Синдром неадекватного выделения АДГ — гипонатриемия (малоклеточный тип)
• Синдром Кушинга: эктопическое производство АКТГ
• Цифровой клуб
• Синдром Ламберта-Итона: проксимальная мышечная слабость (тип мелкой клетки)

Диагностика и стадирование

Представление

• Рентген грудной клетки: может быть первым шагом, но может пропустить небольшие поражения.
• Усиленная контрастная компьютерная томография грудной клетки: стандартный метод визуализации при подозрении на рак лёгких. Оцениваются размер опухоли, её местоположение, вовлечённость лимфатических узлов и отношение к окружающим структурам.
• ПЭТ-КТ: Оценивает метаболическую активность опухоли и отдаленные метастазы. Критически важен для стадирования.
• МРТ мозга: Рутинно проводится для скрининга метастазов в мозг, особенно при стадии III и IV заболевания.

Гистологическая диагностика (биопсия)

Для окончательного диагноза необходимо гистопатологическое исследование (биопсия). Метод биопсии выбирается в зависимости от местоположения опухоли:

• Бронхоскопия: Для центральных опухолей
• КТ-направленная трансторакальная биопсия иглой: Для периферических опухолей
• ЭБУС (эндобронхиальная ультразвуковая визуализация): биопсия медиастинальных лимфатических узлов
• Торакентезис: Цитологическое исследование при наличии плеврального выпота.

Молекулярное тестирование и биомаркеры

Молекулярные тесты, которые направляют лечение, чрезвычайно важны, особенно при аденокарциноме:

• Мутация EGFR: Лечение ингибиторами тирозинкиназы (эрлотиниб, гефитиниб, осимертиниб)
• Перекрестная локализация: Лечение ингибиторами ALK (кризотинибом, алектинибом, лорлатинибом)
• Мутации ROS1, BRAF, MET, RET, NTRK: Варианты таргетной терапии
  
  - ROS1: Ингибиторы киназы ROS1, такие как crizotinib, демонстрируют высокую эффективность у пациентов с положительными мутациями ROS1.
  
  - BRAF: Для мутаций BRAF, особенно V600E, используются ингибиторы BRAF (например, vemurafenib, dabrafenib) в сочетании с ингибиторами MEK (например, trametinib, cobimetinib).
  
  - MET: Пациенты с экзонными мутациями MET могут получать пользу от ингибиторов MET, таких как crizotinib или cabozantinib.
  
  - RET: Ингибиторы RET, такие как selpercatinib и pralsetinib, показали обнадеживающие результаты у пациентов с реаранжировками RET.
  
  - NTRK: Ингибиторы TRK, например larotrectinib и entrectinib, эффективны при различных мутациях NTRK.
• Экспрессия PD-L1: Используется для прогнозирования ответа на иммунотерапию

Система стадирования TNM (НСЛК)

Рак лёгких классифицируется по стадии с использованием системы TNM:

• Этап I: Опухоль ограничена легким, без вовлечения лимфатических узлов. Пятилетняя выживаемость 70–90%.
• Этап II: Опухоль ограничена легким с вовлечением лимфатических узлов на той же стороне. Пятилетняя выживаемость 50–60%.
• Этап III: Локально распространённая болезнь; вовлечение лимфатических узлов посредине груди или инвазия соседних структур. Пятилетняя выживаемость 15–35%.
• Этап IV: Дистантные метастазы (мозг, кости, печень, надпочечники). Пятилетняя выживаемость 5–10% (у некоторых пациентов с иммунотерапией возможна более длительная выживаемость).

Скрининг рака лёгких

У высокорисковых групп населения скрининг с использованием компьютерной томографии с низким дозированием (КТНД) показал снижение смертности от рака лёгких на 20–24% (исследования NLST и NELSON). Критерии скрининга:

• Возраст 50–80 лет
• История курения: 20 лет или более «пачко-лет»
• В настоящее время курящие или бросившие курить в течение последних 15 лет

Рекомендуется ежегодное скрининговое обследование с использованием КТ с низким уровнем излучения. Скрининг улучшает выживаемость за счёт увеличения числа случаев ранней диагностики заболевания.

Подходы к лечению

Лечение НМРЛК

• Этапы I-II (ранняя стадия): Основной метод лечения — хирургическое удаление (лобэктомия или сегментэктомия). Для пациентов, не подходящих для хирургического вмешательства, альтернативой может служить стереотаксическая радиотерапия тела (СБРТ). Адъювантная химиотерапия (на основе цисплатина) улучшает выживаемость на этапах II и у пациентов с высоким риском на этапе IB.
• Этап III (локально-распространённый): Наиболее часто используется комбинационная химио- и радиотерапия. Консолидационная иммунотерапия с использованием дурвалумаба (режим PACIFIC) значительно увеличила выживаемость.
• Стадия IV (метастатическая): Лечение определяется молекулярным профилем и выраженностью PD-L1. Применяются таргетные терапии (у пациентов с положительными EGFR или ALK), иммунотерапия (пембролизумаб, ниволумаб, атезоомаб) и комбинации химиотерапии с иммунотерапией.

Лечение СХКЛ

• Ограниченный этап: Комбинированная химио- и радиотерапия (цисплатин/этопозид + торакальная облучение). После достижения полной регрессии опухоли проводится профилактическая облучение головного мозга (ПКО).
• Расширенная стадия: Комбинация химиотерапии (цисплатин или карбоплатин + этопозид) с иммунотерапией (атезолизумаб или дурвалумаб) является текущим стандартом лечения.

Заключение

Рак лёгких — это болезнь, с которой можно бороться более эффективно благодаря ранней диагностике и современным методам лечения. Отказ от курения или его прекращение — наиболее эффективная форма защиты. Скрининг с использованием КТ при низком дозировании повышает вероятность ранней диагностики у людей из группы риска. Достижения, такие как молекулярное тестирование и иммунотерапия, значительно увеличили продолжительность жизни, особенно при заболевании в поздней стадии. Если у вас есть симптомы, такие как хронический кашель, мокрота с примесью крови, необъяснимая потеря веса или одышка, я рекомендую незамедлительно обратиться к врачу.

Желаю Вам здоровых дней.
Д-р Emre Geçer

Ссылки

• Текстбух по респираторной медицине Мюррея и Наделя, 7-е издание — Глава: Неоплазии лёгких
• Глава из книги: Неоплазии лёгкого (из «Принципов внутренней медицины Харрисона», 22-е издание)
• NCCN Клинические рекомендации по онкологии: немелкоклеточный рак лёгких, 2024
• NCCN Клинические рекомендации по онкологии: Рак легкого с малыми клетками, 2024
• Рекомендации USPSTF по скринингу рака лёгких, 2021 год