Почему месячные могут задерживаться? Когда следует беспокоиться?

Менструальный цикл — это регулярный естественный процесс, который происходит в репродуктивной системе женщин и некоторых других млекопитающих. Он представляет собой серию гормональных изменений, готовящих тело к потенциальной беременности. Понимание менструального цикла важно для здоровья и планирования семьи.

Менструальный цикл обычно длится около 28 дней, но может варьироваться от 21 до 35 дней у разных женщин. Он делится на несколько фаз:

1. Фолликулярная фаза: Начало цикла характеризуется снижением уровня гормона желтого тела (прогестерона) и ростом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), что стимулирует рост фолликулов в яичниках. Один из фолликулов становится доминирующим и продолжает развиваться, в то время как другие атрофируются. В это время уровень эстрогена растет, что приводит к утолщению эндометрия (внутренней оболочки матки).

2. Овуляция: Когда фолликул достигает зрелости, происходит овуляция — высвобождение яйцеклетки из яичника. Это обычно происходит примерно посередине цикла. Яйцеклетка перемещается по маточной трубе в матку. В это время женщина может испытывать легкие болевые ощущения или заметные изменения в цервикальной слизи.

3. Лютеиновая фаза: После овуляции фолликул превращается в желтое тело, которое вырабатывает прогестерон. Этот гормон поддерживает эндометрий, готовя его к возможному оплодотворению. Если оплодотворение не происходит, уровень прогестерона снижается, что приводит к отслоению эндометрия и началу менструации.

4. Менструация: Менструация — это процесс, при котором эндометрий вместе с кровью и тканями выделяется из матки через влагалище. Это обычно длится от 3 до 7 дней. После менструации цикл начинается заново.

Менструальный цикл регулируется сложным взаимодействием гормонов, включая ФСГ, лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстроген и прогестерон. Эти гормоны контролируют рост фолликулов, овуляцию и подготовку эндометрия.

Здравствуйте, я Dr. Emre Geçer. Чтобы понять причины задержки менструации, сначала необходимо знать, как работает нормальный менструальный цикл. Менструальный цикл — это сложный гормональный процесс, регулируемый гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (ГГЯ) осью.

Средняя продолжительность нормального менструального цикла составляет 28 дней (21–35 дней считается нормой), и он включает в себя четыре основные фазы:

Фаза менструации (дни 1–5)

Если беременность не наступила в предыдущем цикле, уровень прогестерона падает, и эндометрий (слизистая оболочка матки) отслаивается — это менструальное кровотечение. Нормальное кровотечение длится от 3 до 7 дней.

Фолликулярная фаза (дни 1–13)

Гонадотропин рилизающий гормон (ФСГ), выделяемый гипофизом, стимулирует рост нескольких фолликулов в яичниках. Один из них становится доминирующим и начинает вырабатывать все большие количества эстрогена, что снова утолщает эндометрий.

3. Овуляция (около 14-го дня)

Пик уровня эстрогена вызывает резкий скачок лютеинизирующего гормона (ЛГ) из гипофиза. Примерно через 24–36 часов после этого скачка ЛГ доминирующая фолликула лопается и высвобождает зрелую яйцеклетку (ооцит) в маточную трубу — это овуляция.

Фазу желтого тела (дни 15–28)

Разорвавшийся фолликул превращается в жёлтое тело (корпус лютеум), которое выделяет большие количества прогестерона (и некоторого эстрогена). Прогестерон готовит эндометрий к возможной имплантации и слегка повышает температуру тела. Если беременность не наступает, желтое тело регрессирует через 10–14 дней, уровень прогестерона падает, и начинается новый менструальный цикл.

Важная заметка: Нарушение работы на любом уровне оси ГПО — гипоталамус, гипофиз или яичники — может нарушить менструальный цикл и вызвать задержку менструации или аменорею (отсутствие менструации).

Самые распространённые причины задержки менструации

Беременность

У сексуально активной женщины репродуктивного возраста беременность является первой причиной, которую следует исключить при задержке менструации. Тест на беременность, проведенный дома с первого дня задержки менструации, обычно дает надежный результат. Если он отрицательный, а менструация все еще не наступила, можно повторить тест через неделю или назначить анализ крови на бета-хГЧ.

2. Стресс

Психологический стресс является одним из самых распространенных и часто упускаемых из виду причин задержки менструации. Хронический стресс подавляет пульсирующий выброс гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) в гипоталамусе, что снижает уровень ФСГ и ЛГ. Это состояние называется «функциональной аменореей гипоталамуса». Жизненные события, такие как экзамены, рабочая нагрузка, проблемы в отношениях, потеря близкого человека и переезд, могут влиять на менструальный цикл. Управление стрессом и психологическая поддержка могут быть эффективными в восстановлении нормального цикла.

3. Поликистоз яичников (ПКО)

ПКО является самым распространенным эндокринным нарушением у женщин репродуктивного возраста, затрагивая 6–12% из них, и наиболее частой гормональной причиной менструальных нарушений. Согласно критериям Роттердама диагноз ставится, если присутствуют по крайней мере две из следующих трех характеристик:

• Олигоовуляция или ановуляция: нерегулярные или редкие менструальные циклы.
• Клинические или биохимические признаки гиперандрогенизма: акне, вирильность (избыточный рост волос), повышенный уровень андрогенов (тестостерон, ДГЭА-С).
• Многофолликулярный вид яичников на ультразвуке: более 12 небольших фолликулов в каждом яичнике или объем яичника > 10 мл.

ПКОС — это не просто гинекологическое заболевание; это системное состояние, которое также повышает риск инсулинорезистентности, метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение включает изменения образа жизни (контроль веса, физические упражнения), метформин, оральные контрацептивы и — если желательно беременность — индукцию овуляции.

4. Расстройства щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы играют критически важную роль в нормальном функционировании менструального цикла.

• Гипотиреоз (низкая активность щитовидной железы): уровень ТСГ повышается, а уровень тиреоидных гормонов (Т3, Т4) снижается. Могут возникать обильные менструации (меноррагия), нерегулярные менструальные циклы или аменорея. Гипотиреоз также может повысить уровень пролактина, что подавляет овуляцию.
• Гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы): ТТГ снижается, Т3/Т4 повышаются. Меньше менструаций (олигоменорея), слабые кровотечения или отсутствие менструаций (аменорея) могут возникнуть.

Тесты функции щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4) следует назначать каждой женщине с менструальными нарушениями. При лечении заболеваний щитовидной железы менструальный цикл обычно нормализуется.

5. Чрезмерные физические нагрузки и низкий вес тела

Интенсивные физические нагрузки и низкий процент жира в организме могут привести к гипоталамической аменорее. Особую опасность это представляет для марафонцев, балерин, гимнасток и профессиональных спортсменок. Когда процент жира в теле падает ниже 17–22%, уровень эстрогена снижается, и овуляция может прекратиться. Это состояние также известно как «триплет спортсменки» (аменорея + расстройство пищевого поведения + остеопороз) и создает серьезные риски для здоровья костей.

6. Расстройства пищевого поведения

Анорексия нервная и бульимия нервная, как серьезные расстройства пищевого поведения, подавляют гипоталамо-гипофизарно-яичниковую (ГГЯ) ось. Аменорея очень распространена при анорексии нервной и считается одним из диагностических критериев. Недостаточное потребление калорий заставляет организм переключаться в «режим выживания», и репродуктивные функции отключаются. Лечение требует питательной реабилитации и психиатрической поддержки.

7. Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ)

ПОИ определяется как снижение функции яичников или прекращение их функции до 40 лет. Он затрагивает 1% женщин. Симптомы похожи на менопаузу: аменорея, приливы, ночные поты, вагинальное сухость и изменения настроения. Диагноз требует уровня ФСГ более 25 мЕд/мл (обычно > 40) при двух отдельных измерениях вместе с олигоменорей или аменореей, продолжающейся более 4 месяцев. Причины включают аутоиммунные заболевания, генетические факторы (синдром Тернера, хрупкая Х-премутация), химиотерапия/лучевая терапия и хирургическое вмешательство.

Гиперпролактинемия

Избыточная секреция пролактина гипофизом нарушает пульсацию ГнРГ и вызывает олигоменорею или аменорею. Наиболее распространенными причинами являются пролактинома (микроаденома гипофиза), гипотериоз и лекарственные средства (антипсихотики, метоклопрамид, некоторые антидепрессанты). Галакторея (молочная секреция соска) может сопровождать это состояние. Лечение направлено на устранение причины; при пролактиноме в качестве первой линии используются агонисты дофамина (каберголин, бромокриптин).

9. Лекарства

Некоторые лекарства могут влиять на менструальный цикл:

• Гормональные контрацептивы: после прекращения приёма противозачаточных таблеток может пройти несколько месяцев, прежде чем цикл вернётся к нормальному состоянию (постпилльная аменорея).
• Депо-Провера (медроксипрогестерон ацетат) инъекция: может вызывать аменорею как во время использования, так и в течение нескольких месяцев после прекращения приёма.
• Антипсихотические препараты: из-за их эффекта повышения пролактина.
• Химотерапевтические препараты: токсичность по отношению к яичникам.
• Аналоги ГнРГ: используются в лечении эндометриоза и вызывают временную аменорею.

10. Другие причины

• Синдром Эшермана: внутриутробные адгезии (синекии) — обычно развиваются после расширения и кюретажа и механически препятствуют отслоению эндометрия.
• Синдром Кушинга: избыточная продукция кортизола подавляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось.
• Недостаточность гипофиза (синдром Шихана): некроз гипофиза после чрезмерной кровопотери во время родов.
• Хронические заболевания: неконтролируемый диабет, целиакия, болезнь печени, почечная недостаточность.
• Быстрые изменения веса: как набор, так и потеря веса могут нарушить цикл.

Типы аменореи:

- Первичная аменорея: отсутствие менструаций к 15 годам без других признаков полового созревания.
- Вторичная аменорея: прекращение менструаций на срок более 6 месяцев после их установления.
- Функциональная аменорея: вызванная нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, стрессом или другими факторами.
- Ановуляторная аменорея: отсутствие овуляции, часто связанная с поликистозными яичниками (ПКЯ) или другими гормональными нарушениями.
- Гиперпролактинемическая аменорея: вызвана повышенным уровнем пролактина.
- Аменорея при гипотиреозе: связана с недостаточной функцией щитовидной железы.
- Аменорея при хронических заболеваниях: может быть следствием системных заболеваний, таких как болезнь Крона или ревматоидный артрит.
- Аменорея при занятиях спортом: может возникать у спортсменок из-за интенсивных тренировок и низкого индекса массы тела.
- Идиопатическая аменорея: диагностируется, когда причина остается неизвестной.

Первичная аменорея

Первичная аменорея определяется как отсутствие менструаций к 15 годам (если вторичные половые признаки присутствуют) или отсутствие развития вторичных половых признаков (грудного развития, пубического волосся) к 13 годам. Ее причины включают:

• Хромосомные аномалии: синдром Тернера (45,X) — наиболее частая генетическая причина.
• Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Гаузера (мулерианная агенезия): врожденное отсутствие матки и влагалища с нормальной функцией яичников и внешними половыми органами.
• Непроизрастный девственный лон: отсутствие отверстия в девственной перепонке — вызывающее циклические тазовые боли и гематоколпос.
• Синдром безразличия к андрогенам: кариотип 46,XY с женским фенотипом.
• Врожденная гиперплазия надпочечников.
• Гипоталамические или гипофизарные причины.

Вторичная аменорея

Вторичная аменорея определяется как отсутствие менструации в течение трех месяцев (у женщин с регулярными циклами) или шести месяцев (у женщин с нерегулярными циклами) у женщины, которая ранее имела регулярные менструации. Большинство причин, перечисленных выше, приводят ко вторичной аменорее. Самые распространенные из них — беременность, поликистоз яичников (ПКОС), функциональная гипоталамическая аменорея, гиперпролактинемия и расстройства щитовидной железы.

Диагностическая оценка: что делает врач

Проводится систематическая оценка пациентки с задержкой менструации:

• Тест на беременность: первым шагом всегда является анализ на бета-хГЧ в сыворотке крови.
• Гормональные тесты: ФСГ, ЛГ, эстроген, пролактин, ТТГ, свободная Т4, общий тестостерон, ДГЭА-С.
• Тест на отмену прогестерона: после 10 дней приёма медроксипрогестерона пациентка оценивается на наличие кровотечения. Если кровотечение происходит, уровень эстрогенов достаточный (анаовуляция); если кровотечения нет, рассматриваются дефицит эстрогенов или проблемы с выходным трактом (эндометрий/матка).
• УЗИ таза: морфология яичников (ПКОЖС?), структура матки, толщина эндометрия.
• МРТ: проводим МР-томографию области седалищной выемки при подозрении на питуйную аденому.
• Анализ карыотипа: скрининг хромосомных аномалий при первичной аменорее или преждевременном истощении яичников (ПОИ).

Когда вам следует обратиться к врачу?

Вам рекомендуется обратиться к гинекологу в следующих случаях:

• Если у вас регулярный цикл и вы пропустили менструацию три месяца подряд.
• Если у вас нерегулярный цикл и вы не имели менструацию в течение 6 месяцев.
• Если у вас никогда не было менструации, несмотря на то что вам уже больше 15 лет.
• Если менструальные нарушения сопровождаются избыточным ростом волос, акне или набором веса (что может указывать на ПКОС).
• Если менопаузальные симптомы, такие как приливы жара, ночные поты и вагинальная сухость, начинаются до 40 лет.
• Если вы заметили молочное выделение из соска (галакторею).
• Если менструальные нарушения сопровождаются нарушениями зрения или сильными головными болями (что может указывать на пититую аденому).
• Если вы планируете беременность и не уверены, что у вас регулярные овуляции.

Рекомендации по образу жизни

• Управление стрессом: медитация, йога, дыхательные упражнения, регулярный сон.
• Сбалансированное питание: адекватное потребление калорий и питательных веществ; избегайте чрезмерно ограничительных диет.
• Умеренные упражнения: 150 минут в неделю умеренной активности достаточно; избегайте тренировок экстремальной интенсивности.
• Здоровый вес: как ожирение, так и серьезное недоедание могут вызывать нерегулярность менструального цикла; оптимальный диапазон ИМТ составляет 18,5–24,9.
• Ведите дневник менструального цикла: регулярное отслеживание помогает своевременно заметить отклонения.
• Курение и чрезмерное употребление алкоголя: они негативно влияют на функцию яичников и могут вызывать нарушения менструального цикла.

Заключение

Задержка менструации обычно является временным и безобидным явлением — стресс, изменения образа жизни и гормональные колебания являются наиболее распространенными причинами. Однако постоянное нарушение менструального цикла может быть признаком серьезной гормональной или структурной проблемы. Беременность — это первое, что следует исключить. Такие состояния, как ПКОС, заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия, поддаются лечению, и ранняя диагностика может предотвратить осложнения. Если ваше нарушение менструального цикла длится более трех месяцев или сопровождается другими симптомами, не откладывайте визит к гинекологу.

Желаю вам крепкого здоровья.
Д-р Emre Geçer

Ссылки

• "Уильямс. Акушество, 26-е издание — Глава: Аменорея."
• «Текстбух по эндокринологии Уильямса, 14-е издание — Главы: Эндокринология женского репродуктивного тракта; Синдром поликистозных яичников»
• Принципы внутренней медицины Харрисона, 22-е издание — Главы: Расстройства яичников и женской репродуктивной системы; Менструальные расстройства.
• Рекомендации ACOG: Оценка и лечение аменореи (2023).