Пневмония: симптомы, лечение и профилактика

Что такое пневмония?

Здравствуйте, я Dr. Emre Geçer. Пневмония — это инфекционное воспаление альвеол (воздушных мешочков) и окружающих их тканей легких. В результате инфекции альвеолы заполняются воспалительной жидкостью, гноем и клеточными остатками, что нарушает газообмен, снижает поглощение кислорода и ухудшает выведение углекислого газа. Пневмония является одной из самых распространенных причин смерти от инфекционных заболеваний в мире и приводит к значительной смертности и инвалидности, особенно среди детей в возрасте до 5 лет и взрослых старше 65 лет.

Типы пневмонии:

- Бактериальная пневмония: вызывается бактериями, наиболее распространенной из которых является Streptococcus pneumoniae.
- Вирусная пневмония: вызвана вирусами, такими как грипп, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и COVID-19.
- Грибковая пневмония: вызвана грибковыми инфекциями, такими как Candida или Aspergillus.
- Химическая пневмония: возникает в результате вдыхания химических веществ или токсинов.
- Интерстициальная пневмония: воспаление межальвеолярной ткани легких.
- Пневмония, связанная с иммунодефицитом: чаще встречается у людей с ослабленной иммунной системой.
- Некротическая пневмония: характеризуется разрушением легочной ткани.
- Аспирационная пневмония: возникает при вдыхании жидкости или твердых частиц в легкие.

Пневмония классифицируется в зависимости от места её приобретения и характеристик пациента. Эта классификация имеет критическое значение для прогнозирования вероятных возбудителей заболевания и выбора правильного лечения:

1. Пневмония, приобретённая в сообществе (ППС)

Внебольничная пневмония или пневмония, развивающаяся в первые 48 часов после госпитализации. Это наиболее распространенный тип пневмонии. Самыми частыми возбудителями являются:

• Streptococcus pneumoniae (пневмококк): Наиболее частая бактериальная причина пневмонии, приобретенной в сообществе. Характерна классическая лобарная пневмония с выделением ржаво-красного мокроты.
• Гемофилль инфлюэнца: Часто встречается у людей с ХОБЛ и хроническими заболеваниями лёгких.
• Микоплазменная пневмония: Вызывает «атипичную пневмонию» у молодых взрослых. Сухой кашель, головная боль и лёгкое течение болезни — типичные симптомы.
• Хламидофила пневмония: Легкая атипичная пневмония.
• Легионелла пневмофила: Передается через загрязненные водные системы (кондиционирование воздуха, душевые). Может быть тяжелой формой заболевания; диарея, спутанность сознания и гипонатриемия могут сопровождать болезнь.
• Вирусные агенты: грипп (вирус гриппа), SARS-CoV-2, РСВ, аденовирус. Вирусные пневмонии особенно проявляются во время вспышек.

2. Госпитальная пневмония (ГПН)

Пневмония, развивающаяся через 48 часов или более после госпитализации. Она вызывается более устойчивыми микроорганизмами, чем пневмония, приобретённая в сообществе (MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Acinetobacter), и протекает в более тяжёлой форме. Летальность высока.

3. Пневмония, связанная с использованием вентилятора (ВСП)

Пневмония, развивающаяся через 48 часов или более после начала механической вентиляции. Это важное осложнение в отделениях интенсивной терапии, часто вызванное многопротивоустойчивыми бактериями.

4. Вдохновленная пневмония

Аспирационная пневмония развивается при попадании содержимого из области ротоглотки или желудка в нижние дыхательные пути. Риск её развития повышен у пациентов с нарушением сознания, трудностями при глотании (дисфагией), ГЭРБ, алкоголизмом или после инсульта. Часто вовлечены анаэробные бактерии.

# Патофизиология: что происходит в легких?

В легких происходит обмен газов, процесс, при котором кислород поступает в кровь, а углекислый газ выводится из нее. Это жизненно важный процесс для обеспечения клеток организма кислородом и удаления продукта метаболизма, углекислого газа.

При вдохе воздух попадает в нос или рот и проходит через голосовую связку в трахею. Трахея разветвляется на две основные бронхи, которые входят в легкие. Бронхи далее разветвляются на более мелкие бронхиолы, которые оканчиваются на альвеолах — микроскопических воздушно-капельных структурах.

Альвеолы окружены густой сетью кровеносных сосудов. Когда вы вдыхаете, кислород проходит через тонкие стенки альвеол в капилляры, где он связывается с гемоглобином в красных кровяных тельцах. Одновременно углекислый газ, который является отходом метаболизма клеток, переходит из крови в альвеолы и выводится при выдохе.

Этот процесс называется внешним дыханием. Он обеспечивает доставку кислорода к тканям и удаление углекислого газа, поддерживая гомеостаз в организме. Любые нарушения в этом процессе могут привести к респираторным заболеваниям и проблемам с дыханием.

При нормальных условиях легкие защищены несколькими механизмами защиты: волосками носа и слизью, которые фильтруют частицы, мокротно-цилиарная система перемещает секреции вверх, рефлекс кашля выталкивает инородные тела, а альвеолярные макрофаги фагоцитируют микробы. Пневмония развивается, когда эти механизмы защиты подавлены или ослаблены.

Когда возбудитель достигает альвеол, запускается воспалительный каскад: в область мигрируют нейтрофилы и макрофаги, выделяются цитокины, а в альвеолах накапливается отёк и экзудат (воспалительная жидкость). Этот процесс описывается четырьмя классическими патологическими стадиями пневмонии: гиперемия (1-й день), красная гепатизация (2–3-е дни), серо-жёлтая гепатизация (4–6-е дни) и разрешение (заживление).

Симптомы пневмонии могут включать:

- Кашель, который может быть продуктивным с мокротой
- Лихорадка и озноб
- Трудности с дыханием или одышка
- Боль в груди, особенно при дыхании или кашле
- Утомляемость или слабость
- Потеря аппетита и потеря веса
- Головная боль
- Потливость, особенно ночная
- Проблемы с дыханием у младенцев (например, частое или поверхностное дыхание)
- Синюшность кожи или губ у детей

Важно отметить, что эти симптомы могут варьироваться в зависимости от возраста пациента и общего состояния здоровья. Если вы подозреваете пневмонию, следует обратиться за медицинской помощью для точной диагностики и лечения.

Типичные симптомы пневмонии:

- Кашель, который может быть сухим или с мокротой
- Лихорадка и озноб
- Трудности с дыханием или одышка
- Боль в груди, особенно при дыхании или кашле
- Утомляемость или слабость
- Потеря аппетита
- Головная боль
- Потливость, особенно ночная
- В некоторых случаях может наблюдаться цианоз губ или ногтей (синие или фиолетовые оттенки) из-за недостатка кислорода
- У детей могут проявляться дополнительные симптомы, такие как рвота, диарея и отказ от еды.

• Льёт и озноб: Обычно высокая температура выше 38,5 °C с дрожью в теле. Бактериальная пневмония обычно начинается резко с высокой температуры.
• Кашель: может быть сухим на начальном этапе и становиться продуктивным со временем. Слизь ржаво-красного цвета характерна для пневмококковой пневмонии. Слизь красного цвета, напоминающая клюквенное варенье, может наблюдаться при пневмонии, вызванной Klebsiella.
• Одышка (дыхательная недостаточность): Степень её выраженности варьируется от лёгкой до тяжёлой в зависимости от размера поражённой части лёгочной ткани. Одышка может возникать даже в состоянии покоя.
• Плевритическая боль в груди: Острая, колющая боль в груди, усиливающаяся при дыхании и кашле. Она вызвана воспалением плевры (оболочки легких).
• Быстрое дыхание (тахипноэ): частота дыхания более 20 в минуту.
• Общее недомогание: слабость, потеря аппетита, мышечные боли, головная боль.

Атипичная пневмония: симптомы

Пневмония, вызванная атипичными агентами, такими как микоплазма, хламидофила и легионелла, часто начинается более скрытно:

• Сухой, настойчивый кашель (с небольшим или отсутствующим мокротой)
• Легкая лихорадка
• Головная боль, мышечные и суставные боли
• Болит горло
• Результаты физического обследования могут быть менее выраженными, чем распространённое вовлечение, наблюдаемое на рентгене грудной клетки.

Пожилые люди и иммунокомпрометированные лица

У пожилых людей пневмония может проявляться не классическими симптомами в виде лихорадки и кашля, а состоянием путаницы (изменением психического статуса), слабостью, потерей аппетита и ухудшением функциональных способностей. Реакция на лихорадку может быть ослабленной или отсутствовать. Это может привести к задержке диагноза.

Методы диагностики

Рентген грудной клетки (рентген грудной клетки)

Рентген грудной клетки является основным методом визуализации для диагностики пневмонии. Может наблюдаться консолидация долей (полное поражение доли или сегмента), бронхопневмония (очаговые инфильтраты) или межуточное рисунок (при атипичной пневмонии). Он также ценен для выявления осложнений (плевральный выпот, абсцесс).

Лабораторные тесты

• Общий анализ крови (ОАК): Лейкоцитоз (повышенное количество белых кровяных телец) и нейтрофилия при бактериальной пневмонии. Количество белых кровяных телец может быть нормальным или сниженным при вирусной пневмонии.
• С-реактивный белок (СРБ): маркер воспаления; повышение указывает на инфекцию.
• Прокалцитонин: Более специфичен, чем С-реактивный белок (CRP), для дифференциации бактериальной и вирусной инфекции. Он помогает определить начало и завершение антибиотикотерапии.
• Культуры крови: Взяты при тяжелой пневмонии для идентификации возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
• Посев мокроты и окрашивание по Граму: Для идентификации микроорганизма и выявления резистентности.

Системы оценки серьёзности

Системы оценки используются для принятия решения о том, лечить ли пациента амбулаторно, в стационаре или в отделении интенсивной терапии:

• Шкала CURB-65: Ориентация (Confusion), Мочевина в крови (>7 ммоль/л), Частота дыхания (≥30 в минуту), Артериальное давление (систолическое <90 или диастолическое ≤60 мм рт. ст.) и Возраст ≥65 лет. Каждый параметр оценивается в 1 балл; 0–1 балл — амбулаторное лечение, 2 балла — госпитализация, 3–5 баллов — оценка в условиях интенсивной терапии.
• Индекс тяжести пневмонии (PSI): Более детальная система оценки, включающая возраст, сопутствующие заболевания, жизненно важные показатели и лабораторные данные.

Лечение

Антибиотикотерапия

При бактериальной пневмонии эмпирическую антибиотикотерапию начинают как можно скорее после постановки диагноза. Выбор лечения определяется типом и тяжестью пневмонии, а также факторами риска пациента:

• Амоксициллин в качестве амбулаторного лечения (легкий случай приобретенной внебольничной пневмонии): в одиночку или в комбинации с макролидом (азитромицином, кларитромицином). Если подозревается атипичный патоген, предпочтительнее использовать макролид или доксициклин.
• Тяжелые случаи, требующие госпитализации: бета-лактамы (ампициллин-сульбактам или цефтриаксон) в сочетании с макролидом или монотерапия респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин).
• Тяжелая форма капи, требующая интенсивной терапии: бета-лактамный антибиотик в сочетании с макролидом или фторхинолоном. При риске развития псевдомональной инфекции добавляют антипсевдомональный бета-лактамный антибиотик.
• Носоквенная пневмония: Эмпирическая терапия широким спектром действия, охватывающая антипсевдомональные организмы и МРSA, начинается, а затем корректируется на основе результатов культивирования.

Продолжительность лечения обычно составляет 5–7 дней при пневмонии, приобретённой в сообществе, и дольше в сложных случаях. Клиническое улучшение (снижение температуры, облегчение симптомов) обычно начинается через 48–72 часа.

Поддерживающая терапия

• Адекватное потребление жидкости и гидратация
• Контроль температуры (парацетамол, ибупрофен)
• Оксигенотерапия (при гипоксемии)
• Адекватное питание и отдых
• Механическая вентиляционная поддержка в тяжелых случаях

Сложности

Нелеченая или тяжелая пневмония может привести к серьезным осложнениям:

• Парапневмонический выпот и эмпиема: Накопление жидкости (выпот) или гноя (эмпиема) в плевральной полости. Эмпиема обычно требует дренажа грудной клетки с помощью грудного дренажа и длительной антибиотикотерапии.
• Абсцесс лёгких: некроз и накопление гноя в лёгочной ткани. Часто причиной являются анаэробные бактерии. Требуется длительная антибиотикотерапия, иногда с хирургическим дренированием.
• Сепсис и септический шок: Инфекция, распространяющаяся по кровотоку, вызывает системный воспалительный ответный синдром и отказ органов. Требует интенсивной терапии; смертность высока.
• Острое респираторное дистресс-синдром (ARDS): Сильное воспаление лёгких, вызывающее диффузное повреждение альвеол и тяжёлую гипоксемию. Требует механической вентиляции и интенсивной терапии.
• Бактериемия: Попадание бактерий в кровоток — может привести к отдаленным инфекциям, таким как менингит и эндокардит.

Профилактика

Пневмококковая вакцина

Пневмококковая вакцинация является одним из самых эффективных способов предотвращения пневмонии:

• ПКВ13 (конъюгированная вакцина): Обеспечивает защиту от 13 пневмококковых серотипов. Регулярно вводится в рамках программы вакцинации детей.
• ППСV23 (полисахаридная вакцина): Обеспечивает защиту от 23 серотипов. Рекомендуется для всех взрослых старше 65 лет и для групп риска с хроническими заболеваниями.
• ПКВ20: Конъюгированная вакцина следующего поколения, обеспечивающая более широкий спектр серотипового покрытия.

Вакцина от гриппа (грипп)

Ежегодная вакцинация от гриппа эффективна в профилактике как первичной вирусной пневмонии, так и вторичной бактериальной пневмонии, развивающейся после гриппа. Она особенно рекомендуется для людей старше 65 лет, страдающих хроническими заболеваниями, медицинских работников и беременных женщин.

Общие профилактические меры

• Регулярное мытье рук
• Прекращение курения (курение нарушает механизмы защиты дыхательной системы)
• Угревая гигиена (снижает риск аспирационной пневмонии)
• Хороший контроль хронических заболеваний (диабета, ХОБЛ, сердечной недостаточности)
• Адекватное питание и сон

Особые популяции

Пневмония у пожилых людей

Уровень смертности от пневмонии у взрослых старше 65 лет значительно выше, чем у более молодых взрослых. Возрастное снижение иммунной функции (иммуносенесценция), ослабленный рефлекс кашля, трудности с глотанием и сопутствующие заболевания повышают риск. Диагностика может быть задержана из-за атипичного течения болезни (отсутствие лихорадки, спутанность сознания).

Пневмония у иммунокомпрометированных пациентов

Пациенты с раком, получающие химиотерапию, реципиенты трансплантатов органов, люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, и те, кто находится на длительной иммуносупрессивной терапии, подвержены риску пневмонии, вызванной необычными организмами (Pneumocystis jirovecii, Aspergillus, ЦМВ). Профилактическое лечение и тщательное наблюдение имеют важное значение для этой группы пациентов.

Заключение

Пневмония — это серьёзная инфекция лёгких, которую можно в значительной степени вылечить с помощью правильного и своевременного лечения, но она может стать угрожающей жизни, если её игнорировать. При появлении таких симптомов, как температура, кашель, образование мокроты, одышка и боль в груди, немедленно обратитесь к врачу. Основными методами профилактики пневмонии являются вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа, отказ от курения, соблюдение гигиены рук и здоровый образ жизни. Пожилым людям, хроническим больным и тем, у кого ослаблен иммунитет, следует быть особенно осторожными и не пропускать вакцинацию.

Желаю Вам здоровых дней.
Д-р Emre Geçer

Ссылки

• Текстбух по респираторной медицине Мюррея и Наделя, 7-е издание — Глава: Пневмония
• Глава: Пневмония из «Принципов внутренней медицины Харрисона», 22-е издание.
• Рекомендации IDSA/ATS по диагностике и лечению пневмонии, приобретённой в сообществе, у взрослых, 2019 год
• «Скоростная медицина Тинталли», 9-е издание