Одышка (дыхательная недостаточность): причины и когда обращаться в отделение неотложной помощи

Что такое одышка (дыхательная недостаточность)?

Здравствуйте, я Dr. Emre Geçer. Одышка, или дыхательная недостаточность, — это субъективное ощущение, что дыхание становится трудным, недостаточным или неудобным. В отличие от нормального увеличения частоты дыхания, которое каждый человек испытывает во время физических упражнений, одышка представляет собой патологическое затруднение дыхания, возникающее неожиданно или с непредвиденной интенсивностью.

С точки зрения респираторной физиологии, одышка возникает в результате взаимодействия нескольких механизмов:

• Хеморецепторы: Низкий уровень кислорода в крови (гипоксия) и высокий уровень углекислого газа (гиперкапния) стимулируют хеморецепторы в мозжечке и каротидных телах.
• Механорецепторы: Рецепторы в легочной паренхиме, грудной клетке и дыхательных мышцах чувствительны к механической нагрузке.
• Несоответствие нейронного сигнала: Разногласие между дыхательным усилием, ожидаемым церебральной корой, и фактическим дыханием вызывает ощущение одышки (невро-дыхательная диссоциация).
• Афферентные вагиальные нервы, рецепторы юкстапульмонарные (J) и рецепторы пульмонарных С-волокон активируются при интерстициальном отёке и легочной конгестии.

Острая против хронической одышки

Дыхательная недостаточность классифицируется по скорости развития как острая (от нескольких минут до часов) или хроническая (от нескольких недель до месяцев). Это различие имеет решающее значение для сужения круга возможных диагнозов и оценки степени срочности.

Причины острой диспноэ:

- Инфекции дыхательных путей: такие как пневмония, обострение хронического бронхита или грипп.
- Сердечная недостаточность: когда сердце не может эффективно перекачивать кровь, что приводит к накоплению жидкости в легких.
- Астма: воспалительное заболевание дыхательных путей, вызывающее их сужение.
- Эмфизема: заболевание легких, при котором разрушаются альвеолы, что затрудняет дыхание.
- Пневмоторакс: состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость, вызывая коллапс легкого.
- Легочная эмболия: блокировка легочной артерии тромбом.
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): группа заболеваний, включающая хронический бронхит и эмфизему.
- Аллергические реакции: например, анафилаксия или отек Квинке.
- Плеврит: воспаление плевры, оболочки, окружающей легкие.
- Травмы грудной клетки: такие как переломы ребер или травмы легких.

Острый приступ одышки обычно требует неотложной медицинской помощи:

• Эмболия лёгочной артерии (ЭЛА): Закупорка лёгочных артерий тромбом из глубокой вены — внезапное затруднение дыхания, плевральная боль, тахикардия и иногда гемоптиз. Факторы риска включают иммобилизацию, хирургическое вмешательство, рак, оральные контрацептивы и длительные перелёты. Без лечения летальность может достигать 30%.
• Пневмоторакс: Накопление воздуха в плевральной полости — внезапное затруднение дыхания и односторонняя грудная боль. Спонтанный пневмоторакс часто встречается у высоких, худых молодых мужчин. Напряженный пневмоторакс представляет собой угрозу для жизни — смещение посредины грудины, гипотензия и шок развиваются быстро.
• Острая сердечная недостаточность (острая лёгочная гипертензия): Накопление жидкости в лёгких из-за левожелудочковой недостаточности — одышка в покое, пароксизмальная ночная одышка, розовая пенная мокрота. Высокий уровень НПН (натрийуретического пептида) имеет важное диагностическое значение.
• Инфаркт миокарда (инсульт): Боль в груди, отдающая в челюсть и руку, потливость с одышкой. У женщин и пожилых людей симптомы могут проявляться только в виде одышки без боли в груди.
• Кардиогенный шок: Перикардиальная жидкость сжимает сердце — триада Бека: гипотензия, расширение вен шеи и приглушенные сердечные тоны.
• Острая астматическая атака: бронхоспазм, слизистые пробки и воспаление дыхательных путей — свистящие хрипы, кашель и одышка.
• Обострение ХОБЛ: острое ухудшение существующей ХОБЛ, вызванное инфекцией или загрязнением воздуха.
• Пневмония: Лихорадка, мокрота, боль в груди и одышка — нарушена газообменная функция в областях консолидации.
• Анафилаксия: тяжелая аллергическая реакция — отек гортани, бронхоспазм, гипотония и распространенная крапивница вместе с внезапным затруднением дыхания.
• Аспирация инородного тела: Особенно у детей — внезапный кашель, стридор и одышка.

Причины хронического одышки:

- Заболевания легких: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема, бронхиальная астма, интерстциальные заболевания легких.
- Сердечные проблемы: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия.
- Анемия: дефицит красных кровяных телец может приводить к одышке из-за сниженного уровня кислорода в крови.
- Ожирение: избыточный вес может вызывать затруднение дыхания.
- Хронические инфекции: такие как туберкулез или пневмония.
- Воздействие окружающей среды: загрязненный воздух, химические вещества, аллергены.
- Мышечные расстройства: миопатии или нейромышечные заболевания, влияющие на диафрагму и межреберные мышцы.
- Психогенные факторы: тревога, депрессия, панические атаки.
- Прочие: некоторые лекарства, беременность, шумы в дыхательных путях.

Дыхательная недостаточность, постепенно развивающаяся в течение нескольких недель или месяцев:

• Хроническая сердечная недостаточность: Дыхательная недостаточность при нагрузке, ортопноэ (усугубляется в лежачем положении) и отёк нижних конечностей — вследствие систолической или диастолической дисфункции левого желудочка.
• ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких): наиболее частая причина хронической одышки у курящих — прогрессирующее ограничение воздушно-проводящего тракта, эмфизема и хронический бронхит.
• Астма: Рекуррентные приступы одышки, свистящих хрипов и кашля — вызываемые аллергенами, физической активностью или холодным воздухом.
• Интерстциальные легочные заболевания: Идиопатическая легочная фиброзная болезнь в первую очередь — прогрессирующая одышка, сухой кашель и клубирование пальцев.
• Плевральный выпот: Жидкость в плевральной полости — одышка, грудная боль и ослабление дыхательных шумов на пораженной стороне.
• Гипертония легочной артерии: Повышенное давление в легочной артерии — одышка при нагрузке, обмороки и признаки правожелудочковой недостаточности.

Некардиальные и непульмональные причины одышки

Дыхательная недостаточность не всегда возникает из-за сердца или лёгких:

• Анемия: Низкий уровень гемоглобина снижает способность крови переносить кислород — одышка при физической нагрузке, сердцебиение и усталость. При уровне гемоглобина ниже 7 г/дл одышка может возникать даже в состоянии покоя.
• Атаки тревоги и паники: гипервентиляция, сдавленность в груди, онемение и покалывание — должны рассматриваться после исключения органических причин. Тревожное расстройство является диагнозом исключения; не ставьте его, прежде чем исключить органические заболевания.
• Метаболический ацидоз: диабетическая кетоацидоз, лактатацидоз, почечная недостаточность — компенсируется Куссмульским дыханием (глубоким и частым).
• Нейромышечные расстройства: синдром Гийена-Барре, миастения гравис, БАС — слабость дыхательных мышц.
• Ожирение: Ограниченное диафрагмальное движение и повышенная работа дыхания — синдром гиповентиляции при ожирении
• Тиреотоксикоз: повышенный метаболизм увеличивает потребление кислорода и сердечный выброс.
• Беременность: Прогестерон стимулирует дыхательный центр, а растущая матка давит на диафрагму — физиологическая одышка, но также необходимо исключить патологические причины, такие как ТЕЛА и перипартумная кардиомиопатия.

Шкала мМРК для одышки

Шкала модифицированного Медицинского исследовательского совета (мМИС) широко используется для оценки степени тяжести хронического одышки.

• Нулевая степень: Дыхательная недостаточность только при интенсивных физических нагрузках.
• Первый класс: Дыхание учащается при спешке на ровной местности или при подъеме на небольшой холм.
• Второй класс: Ходит медленнее сверстников на ровной поверхности из-за одышки или должен останавливаться, чтобы перевести дыхание при ходьбе в собственном темпе.
• Третья степень: Делает остановки для отдыха после ходьбы около 100 метров или через несколько минут на ровной местности.
• Четвертый градус: слишком затрудненное дыхание, чтобы выходить из дома, или затрудненное дыхание при одевании.

Оценка mMRC в 2 балла или выше при ХОБЛ требует рассмотрения более продвинутых стратегий лечения (реабилитация легких, комбинированная терапия).

Диагностический подход: систематическая оценка

Подготовка к диагностике одышки включает в себя сбор анамнеза, физический осмотр и целевые исследования:

Первоначальная оценка

• Пульсоксиметрия (SpO2): Первый и самый быстрый показатель — ниже 95% является аномальным; ниже 90% указывает на тяжелую гипоксемию. Нормальный уровень SpO2 не исключает одышку, однако он может быть нормальным при анемии, метаболическом ацидозе и тревоге.
• Газовый состав артериальной крови (ГКА): рН, рО2, рО2 и бикарбонат — выявляет гипоксемию, гиперкапнию и нарушения кислотно-щелочного баланса. Золотой стандарт для дифференциации типа 1 (гипоксемической) и типа 2 (гиперкапнической) дыхательной недостаточности.

Представление

• Рентген грудной клетки (прямая съёмка): Первичное изображение — показывает пневмонию, плевральный выпот, пневмоторакс, лёгочную отёк, кардиомегалию и медиастинальную патологию.
• Компьютерная томография лёгких с ангиографией: золотой стандарт при подозрении на эмболию лёгочной артерии — тромбы в лёгочных артериях визуализируются непосредственно с помощью контрастного вещества.
• Высокотемрезная компьютерная томография (ВТ КТ): Для оценки межуточной болезни лёгких
• Эхокардиография: Оценивает структуру и функцию сердца, фракцию выброса, заболевания клапанов и перикардический выпот.

Лабораторные тесты

• БНП / НТ-проБНП: Биохимический маркер сердечной недостаточности. БНП < 100 пг/мл делает сердечную недостаточность маловероятной; БНП > 400 пг/мл указывает на высокую вероятность её наличия. Очень полезен для дифференциации сердечных и лёгочных причин одышки.
• Д-димер: Высокое отрицательное предсказательная ценность — нормальный уровень Д-димера в значительной степени исключает низкую и промежуточную вероятность легочной эмболии. Однако инфекция, воспаление, беременность и рак могут давать ложноположительные результаты.
• Общий анализ крови: оценка анемии
• Тропонин: при подозрении на острый коронарный синдром
• Тесты функции щитовидной железы: тиреотоксикоз или гипотиреоз

Функциональные тесты

• Спирометрия и функциональные пробы дыхания: Различие обструктивных (астма, ХОБЛ) и рестриктивных (межуточная болезнь) паттернов.
• Тест 6-минутной ходьбы: Оценивает функциональную способность и десатурацию при физической нагрузке.
• Тестирование сердечно-легочной функции (СЛТ): золотой стандарт для дифференциации сердечных и легочных причин при неясном одышке.

Знак опасности: когда нужно звонить по номеру 112?

В экстренных ситуациях, угрожающих жизни или имуществу, важно знать, когда следует обращаться за помощью по единому номеру экстренных служб 112. Вот некоторые ситуации, требующие немедленного вызова:

- Медицинская помощь: Если вы или кто-то рядом с вами испытывает серьезные симптомы, такие как сильная боль в груди, затрудненное дыхание, потеря сознания, судороги, тяжелые травмы или внезапное ухудшение состояния здоровья, немедленно вызовите 112.

- Пожар: В случае обнаружения огня или дыма, не пытайтесь тушить пожар самостоятельно, если он выходит из-под контроля. Сразу же сообщите о пожаре по номеру 112.

- Авария: Если вы стали свидетелем дорожно-транспортного происшествия, особенно с участием раненых или застрявших в автомобиле людей, незамедлительно позвоните в службу спасения.

- Преступление или угроза: При обнаружении преступления, подозрительного поведения или угрозы безопасности немедленно свяжитесь с полицией через 112. Это может включать в себя кражи, взломы, нападения или любые другие противоправные действия.

- Природные катастрофы: Во время стихийных бедствий, таких как наводнения, землетрясения, торнадо или лесные пожары, если вы нуждаетесь в срочной помощи или эвакуации, звонок по номеру 112 может спасти жизнь.

- Газовые утечки или опасные вещества: Если вы заметили утечку газа, разлив химических веществ или любые другие потенциально опасные ситуации, связанные с коммунальными услугами, немедленно эвакуируйтесь и сообщите об этом властям.

Помните, что номер 112 является единым номером экстренных служб во многих странах, и операторы готовы оказать помощь в решении различных критических ситуаций. Действуйте быстро и не откладывайте вызов, если вы или окружающие находитесь в опасности.

Немедленно вызовите экстренные службы в любой из следующих ситуаций:

• Сильная одышка даже в состоянии покоя: неспособность говорить полными предложениями.
• Синяк на губах и пальцах (цианоз): признак тяжелой гипоксемии.
• Боль в груди и одышка: острый коронарный синдром или легочная эмболия?
• Конфузия или изменённое сознание: Недостаточное поступление кислорода в мозг
• Острая дыхательная недостаточность: пневмоторакс, эмболия лёгочной артерии, анафилаксия.
• Стридор (вдохновительный свист): Обструкция верхних дыхательных путей — инородное тело, ангионевротический отёк.
• Сильная тахикардия (свыше 120 ударов в минуту) или гипотония: гемодинамическая нестабильность.
• Использование вспомогательных дыхательных мышц: напряжение мышц шеи и ретрация межреберных мышц — признаки тяжелой дыхательной недостаточности.

Управление хронической одышкой на дому

Для пациентов, живущих с хроническими заболеваниями легких или сердца, следующие стратегии могут быть использованы дома:

• Дыхание с сжатыми губами: Медленно вдохните через нос и медленно выдохните через сжатые губы в два раза дольше, чем вы вдыхали. Это повышает экспираторное давление, предотвращает преждевременное закрытие мелких бронхов и уменьшает ловушку воздуха.
• Дыхание диафрагмой: положите одну руку на грудь, а другую на живот; позволяйте животу подниматься при вдохе и опускаться при выдохе.
• Позиция: Наклон вперёд в триподной позе может облегчить одышку — это оптимизирует работу диафрагмы.
• Реабилитация лёгких: Структурированные программы упражнений доказали свою эффективность при ХОБЛ и межтканевой легочной болезни.
• Оксигенотерапия: При хронической гипоксемии (PaO₂ < 55 мм рт. ст. или SpO₂ < 88%) долгосрочная оксигенотерапия улучшает выживаемость.
• Прекращение курения: наиболее эффективное вмешательство для замедления прогрессирования ХОБЛ.
• Избегайте триггеров: Аллергены, загрязнение воздуха, очень холодный или очень горячий воздух.

Заключение

Одышка может быть общим симптомом широкого спектра состояний, от простой тревожной реакции до угрожающей жизни лёгочной эмболии. Острый приступ одышки всегда следует воспринимать серьёзно и срочно оценивать. При хронической одышке основой управления является систематический диагностический подход и лечение основного заболевания. Если одышка сопровождается синюшностью губ, неспособностью говорить, болью в груди или изменением сознания, не медлите с вызовом скорой помощи по номеру 112 — раннее вмешательство спасает жизни.

Желаю вам крепкого здоровья.
Д-р Emre Geçer

Ссылки

• Текстбух по респираторной медицине Мюррея и Наделя, 7-е издание — Глава: Дыхательная недостаточность
• Глава: Дыхательная недостаточность
  
  (Примечание: Поскольку исходный текст не предоставлен, название главы было переведено в соответствии с контекстом. Если у вас есть конкретный текст для перевода, пожалуйста, предоставьте его.)
• «Браунвальд. Болезни сердца: учебник кардиологии», 12-е издание — Глава: Сердечная недостаточность