Оборотность: причины, типы и методы лечения

Что такое головокружение?

Здравствуйте, я Dr. Emre Geçer. «Головокружение» — это общее жалоба, которую пациенты используют для описания очень разных состояний. В медицинском подходе правильная классификация головокружения является первым шагом к точной диагностике и лечению. Головокружение оценивается в четырёх основных категориях:

1. Вертикало

Вертиго — это иллюзия того, что вы или ваше окружение вращаются или движутся. Это восприятие движения в отсутствие реального движения. Его описывают как «комната крутится вокруг меня» или «я кружусь». Обычно это указывает на патологию в вестибулярной системе и является наиболее специфической формой жалоб на головокружение.

2. Предобморок

Чувство предобморочного состояния или потемнения в глазах. Обычно возникает из-за недостаточного кровоснабжения мозга (церебральной гипоперфузии). Ортостатическая гипотензия, вазовагальная реакция, сердечные аритмии и аортальный стеноз являются наиболее частыми причинами. Типично усиление симптомов при стоянии.

3. Дисбаланс

Чувство дисбаланса при ходьбе или стоянии, сопровождающееся страхом падения. Отсутствует вращательное ощущение в голове. Наиболее распространёнными причинами являются периферическая нейропатия, церебеллярные расстройства, болезнь Паркинсона и множественный сенсорный дефицитный синдром (у пожилых людей).

Они могут испытывать головокружение и легкость в голове.

Сложноописуемое ощущение легкости в голове или «опустошения головы». Этот неспецифический симптом может быть связан с тревогой, гипервентиляцией, депрессией, побочными эффектами лекарств и хроническими заболеваниями.

Физиология вестибулярной системы

Наше чувство равновесия обеспечивается интеграцией трёх сенсорных систем:

• Вестибулярная система (внутреннее ухо): Три полукруглых канала в каждом внутреннем ухе воспринимают угловые (вращательные) движения, а утрикула и саккула — линейные движения и гравитацию. Полукруглые каналы заполнены эндолимфой; при движении головы поток эндолимфы деформирует купол и стимулирует волосковые клетки на генерацию сигналов.
• Визуальная система: Информация от глаз способствует восприятию положения и движения.
• Сенсорная система проприоцепции: информация о положении из мышц, сухожилий и суставов.

Информация из этих трёх систем интегрируется в вестибулярные ядра стволового мозга и в мозжечок. Нарушение любой из систем или несоответствие между ними вызывает ощущение головокружения.

Причины периферической вертиго могут включать:

- Проблемы с внутренним ухом: Самая распространенная причина периферической вертиго. Внутреннее ухо содержит орган равновесия, который посылает сигналы мозгу о движении и положении тела. Если возникает проблема с этим органом, мозг получает противоречивую информацию, что вызывает ощущение вращения или нестабильности.

- Вирусные инфекции: Инфекции, такие как грипп, простуда или вирусные инфекции уха, могут повлиять на нервы в внутреннем ухе и вызвать периферическую вертиго.

- Меньерова болезнь: Это состояние, при котором в внутреннем ухе накапливается избыточная жидкость, вызывая приступы вертиго, звон в ушах и потерю слуха.

- Травмы головы или уха: Травмы, такие как удары по голове или повреждения уха, могут повредить внутренние структуры уха и вызвать вертиго.

- Бенеигнный пароксизмальный позиционный вертиго (БППВ): Состояние, при котором кальциевые кристаллики перемещаются в полукруглые каналы внутреннего уха, вызывая кратковременные приступы вертиго при изменении положения головы.

- Затенение вестибулярного нерва: Повреждение или воспаление вестибулярного нерва, который передает информацию о равновесии от внутреннего уха к мозгу.

- Сосудистые проблемы: Проблемы с кровоснабжением внутреннего уха, такие как недостаток крови или аномалии кровеносных сосудов, могут привести к вертиго.

- Медикаменты: Некоторые лекарства могут вызывать вертиго в качестве побочного эффекта.

- Злоупотребление алкоголем или употребление определенных наркотиков: Эти вещества могут влиять на внутреннее ухо и вызывать дисбаланс.

- Зеркальная вертиго: Редкое состояние, при котором вертиго возникает при наблюдении за движением других людей или объектов.

Периферическая вертиго — это форма вертиго, возникающая из-за нарушений внутреннего уха или вестибулярного нерва. Она составляет более 80% всех случаев вертиго и, как правило, не так опасна, как центральная вертиго.

Бенигный пароксизмальный позитронный вертикибулярный синдром (БППВ)

БППВ — наиболее частая причина головокружения и составляет примерно 20–30% всех случаев головокружения. Оно развивается, когда кристаллы кальция карбоната (отоконии/отолиты) отсоединяются от утрикулы и мигрируют в полукруглые каналы (чаще всего в задний канал). Во время движений головы эти кристаллы создают аномальный поток в эндолимфе и ложно стимулируют купулу.

Типичные признаки ВППВ:

- Кратковременные эпизоды головокружения или ощущения вращения, обычно вызываемые определёнными изменениями положения головы.
- Головокружение при смене положения тела, например, при повороте в постели, вставании с кровати или наклоне вперед.
- Чувство легкости или плавности в голове, которое может сопровождать головокружение.
- Тошнота и рвота, часто сопровождающие головокружение.
- Непостоянство симптомов: они могут появляться и исчезать, иногда спонтанно.
- Отсутствие других неврологических признаков или симптомов.

• Кротковременные (обычно 10-60 секунд) приступы головокружения, вызываемые изменениями положения головы.
• Провоцируемые переворачиванием в постели, наклоном головы назад (достаем что-то с полки, лежа в стоматологическом кресле)
• Тошнота может сопровождать, но нет потери слуха или звененья в ушах.
• Меж приступами пациент совершенно нормален.

2. Болезнь Меньера

Болезнь Меньера — хроническое расстройство, характеризующееся гидропом эндолимфы (избыточным накоплением эндолимфы) во внутреннем ухе. Её классическая тетрада симптомов включает:

• Эпизодическая головокружение: Спонтанные приступы головокружения, продолжающиеся от 20 минут до нескольких часов.
• Колеблющаяся сенсорная нейронная потеря слуха: Первоначальная потеря на низких частотах, которая со временем распространяется на все частоты.
• Тиннитус: Звон или жужжание в пораженном ухе
• Аудиторная полнота: Чувство давления или полноты в пораженном ухе.

Болезнь обычно односторонняя, но двустороннее участие может развиваться со временем у 30-50% пациентов.

3. Вестибулярный нейрит

Развивается из-за воспаления (обычно вирусного) вестибулярного нерва. Характеризуется внезапным началом, сильной и непрерывной вертиго. Тошнота, рвота и нарушение равновесия выражены ярко. Вертиго обычно достигает пика в течение 24-48 часов и постепенно улучшается в течение нескольких дней или недель. Слух не нарушается, что отличает вестибулярный нейрит от лабиринтита.

4. Лабиринтит

Воспаление как вестибулярной, так и коклеарной частей внутреннего уха. Помимо сильной головокружения, подобного вестибулярному нейриту, оно сопровождается потерей слуха и тиннитусом. Может быть вирусным или бактериальным (особенно в качестве осложнения среднего отита).

Причины центрального вертиго включают:

- Нарушения внутреннего уха: Проблемы в внутреннем ухе, такие как болезнь Меньера или инфекции, могут повлиять на равновесие и вызвать вертиго.
- Проблемы с мозгом: Состояния, влияющие на мозг, такие как инсульт, травма головы, опухоль или мигрень, могут привести к центральному вертиго.
- Проблемы с кровообращением: Нарушения кровотока в мозге, такие как низкое артериальное давление или атеросклероз, могут вызвать вертиго.
- Нейродегенеративные заболевания: Заболевания, такие как болезнь Альцгеймера или болезнь Паркинсона, могут быть связаны с центральным вертиго.
- Медикаменты: Некоторые лекарства могут вызывать головокружение как побочный эффект.
- Психологические факторы: Стресс, тревога или депрессия могут сопровождаться симптомами вертиго.
- Другие состояния: Гипертония, диабет или проблемы с шейным отделом позвоночника также могут быть связанны с центральным вертиго.

Центральная вертиго возникает из-за нарушений в стволе мозга или черепно-мозговом мозге. Хотя она встречается реже, чем периферическая вертиго, потенциально она может быть гораздо опаснее:

• Инсульт мозжечка или стволового мозга: Инсульты задней циркуляции могут проявляться изолированным головокружением — сторонними симптомами, дисартрией и диплопией могут сопровождаться. При инфаркте или кровоизлиянии в мозжечок требуется срочная неврологическая оценка.
• Расстройства вестибулярной системы: У молодых взрослых демиелинизирующие плиты, влияющие на вестибулярные пути мозга, могут вызывать головокружение и нистагм. Внутриядренная офтальмоплегия — характерный симптом при рассеянном склерозе.
• Вестибулярная свертковидная нейрома (акустическая нейрома): медленнорослая доброкачественная опухоль 8-го черепно-мозгового нерва — асимметричная сенсорная тугоухость, тиннитус и нарушение равновесия. Острые формы головокружения встречаются редко.
• Вестибулярная мигрень: эпизодическая головокружение, связанная с мигреневой головной болью — от 25 до 35% пациентов с мигренью испытывают вестибулярные симптомы. Аттаки головокружения могут возникать одновременно с головной болью или независимо от неё.

Подсказки: периферические или центральные?

При остром постоянном головокружении обследование HINTS (импульсы головы, нистагм, тест на скос) является мощным клиническим инструментом, используемым в отделениях неотложной помощи для различения периферических и центральных причин:

• Тест на импульсные движения головы: Когда пациент фиксирует взгляд на неподвижной точке, голова быстро поворачивается в сторону. При периферическом поражении глаза следуют за движением головы, и наблюдается корректирующая саккада (положительный тест). При центральном поражении тест обычно нормальный (отрицательный тест — опасное обнаружение!).
• Оценка нистагма: При периферической вертиго нистагм односторонний, горизонтальный или горизонтально-вращательный, и направлен от стороны поражения. При центральной вертиго нистагм может менять направление, быть чисто вертикальным или чисто вращательным.
• Тест на косоглазие (тест на вертикальное отклонение): Вертикальное несоосность глаз выявляется с помощью теста с чередующимся прикрыванием. Положительный результат теста (косоглазие) сильной вероятностью указывает на центральное поражение.

Если любое центральное проявление (нормальный головной импульс, нистагм при изменении направления или положительное косоглазие) обнаруживается при исследовании HINTS, следует провести МРТ-оценку заднего крана. Исследования показали, что исследование HINTS даже более чувствительно, чем МРТ, на ранних стадиях.

Манута Дика-Хэлпайка: диагностика ВППВ

Провокационный тест, используемый для диагностики ВППБ (вестибулярной параличной позиционной болезни):

• С пациентом в сидячем положении голова поворачивается на 45 градусов в сторону предполагаемой проблемы.
• Пациента быстро укладывают на спину, при этом голова свисает за край кровати.
• Наблюдение за глазами — после латентного периода в 1–5 секунд развивается геотропный (направленный к земле), вращательный, кратковременный (<60 секунд) и утомляемый нистагм, что подтверждает диагноз ВПВП.
• Тест проводится отдельно для каждой стороны.

Манувер Эплия: лечение БППВ

Для лечения постериорного канального БПВП золотым стандартом является манёвр Эпли (манёвр позиционирования камешков в канале). Успех составляет 70–90% в одной сессии и достигает 95% при повторных применениях:

• Шаг 1: Пациент садится, голова поворачивается на 45 градусов в сторону поражения.
• Шаг 2: Пациента быстро укладывают в горизонтальное положение (позиция Дикс-Хэлпайка), где он находится в течение 30 секунд.
• Шаг 3: Голова поворачивается на 90 градусов в противоположную сторону (теперь смотрит под углом 45 градусов к другой стороне) и удерживается в этом положении в течение 30 секунд.
• Шаг 4: Пациент переворачивается на тот же бок, близко к лицу вниз, и удерживается в этом положении 30 секунд.
• Шаг 5: Пациента медленно приводят в сидячее положение.

Маневр Эпли перенаправляет смещённые статолиты из заднего канала обратно в утрикуляр. Кратковременная головокружение и тошнота могут возникнуть во время выполнения маневра; это ожидаемая реакция.

Лечение наркотической зависимости

Основные лекарственные средства, используемые в лечении головокружения:

• Меклизин (Антиверт): Антигистаминное средство первого поколения, оказывающее седативное и противорвотное действие. Применяется для подавления вестибулярных расстройств, уменьшения тошноты и головокружения при остром приступе вертиго. Может вызывать сонливость. Поскольку манёвр Эпли является основным методом лечения БППВ, медикаментозная терапия должна использоваться только в качестве симптоматической поддержки.
• Бетаистин (Бетасерк): антагонист рецепторов гистамина H3 и агонист H1 — улучшает микрокроРуляцию внутреннего уха. Применяется в качестве профилактического средства при болезни Меньера для снижения частоты и тяжести приступов. Назначается по 16–24 мг три раза в день.
• Дименгидринат (Драмин): Кратковременное применение при острых вестибулярных симптомах
• Бензодиазепины (диазепам): подавление вестибулярных расстройств при остром тяжелом вертиго — следует применять краткосрочно; хроническое использование должно быть исключено из-за риска зависимости.
• Ондансетрон: Как антиеметик при сильном тошнении и рвоте.
• Глюкокортикостероиды: раннее применение метилпреднизолона при вестибулярной нейрите может ускорить восстановление вестибулярной функции.

Важное предупреждение: Лекарства для подавления вестибулярных расстройств (меклизин, дименгидринат, бензодиазепины) обеспечивают симптоматическое облегчение в остром периоде, но не должны применяться более 48 часов. Продолжительное использование может задержать вестибулярную компенсацию (процесс адаптации мозга) и замедлить восстановление.

Вестибулярная реабилитация

Вестибулярная реабилитация — это научно обоснованный подход к лечению хронального дисбаланса и повторяющихся приступов головокружения. Эта программа, проводимая с физиотерапевтом, включает в себя:

• Упражнения по привыканию: Повторение вызывающих головокружение движений десенсибилизирует мозг.
• Упражнения для стабилизации взгляда: Улучшение устойчивости изображения при движениях головы (улучшение вестибуло-окулярного рефлекса)
• Тренировка равновесия: Статические и динамические упражнения на равновесие — на разных поверхностях, с открытыми и закрытыми глазами.

Красные флаги: ситуации, требующие срочной оценки

Немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи, если присутствуют следующие симптомы — возможно, причина кроется в центральном (мозговом) поражении:

• Внезапное тяжелое головокружение + неврологические симптомы: Нарушение речи (дисартрия), трудности при глотании (дизфагия), двойное зрение (диплопия), онемение или слабость лица, слабость в руке или ноге.
• Нарушения церебеллярного типа: Атаксия (нарушение координации), дисметрия (отклонение при тесте «нос-палец»), широкая основа походки.
• Интенсивная головная боль вместе с головокружением: особенно «самая сильная головная боль в моей жизни» — может указывать на кровоизлияние в мозжечок или субарахноидальное кровоизлияние.
• Изменённое сознание
• Новое возникновение тяжелой потери слуха с головокружением: лабиринтит или центральная патология
• Острая вертиго у пациента с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний: гипертония, диабет, фибрилляция предсердий, курение — риск инсульта задней циркуляции.
• Чистый вертикальный или чистый торсионный нистагм: признак центрального поражения.

Заключение

Головокружение — чрезвычайно распространенная жалоба в популяции; большинство случаев имеют периферическую вестибулярную этиологию и благоприятный прогноз. БПВП, наиболее частая причина головокружения, может быть эффективно лечена простым клиническим манёвром (манёвр Эпли). Однако важно помнить, что головокружение не всегда безобидно; острое начало головокружения вместе с неврологическими симптомами может указывать на угрожающую жизни ситуацию, такую как инсульт в церебелляре или стволе мозга. Правильная классификация, тщательное обследование и использование клинических инструментов, таких как HINTS, жизненно важны для выявления опасных причин.

Желаю Вам здоровых дней.
Д-р Emre Geçer

Ссылки

• Адамс и Виктор. Принципы неврологии, 12-е издание — Глава: Головокружение и вертиго
• «Принципы внутренней медицины Харрисона», 22-е издание — Глава: Головокружение и вертиго
• Нейрология в клинической практике Брэдли и Дароффа, 8-е издание — Глава: Нейроотология