Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы, причины и лечение

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Здравствуйте, я Dr. Emre Geçer. Грыжа пищеводного отверстия, или грыжа диафрагмы, представляет собой выпячивание части желудка через естественное отверстие в диафрагме (пищеводное отверстие) вверх в грудную клетку (медиастин).

Дыхательный купол — это крупная, куполообразная мышца, разделяющая грудную клетку и брюшную полость. Пищевод проходит через отверстие в дыхательном куполе, называемое пищеводным отверстием, чтобы соединиться со желудком. При нормальных условиях это отверстие плотно обхватывает пищевод. При грыже пищеводного отверстия отверстие расслабляется или расширяется, и верхняя часть желудка смещается вверх.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы чрезвычайно распространена. У взрослых старше 50 лет ее распространенность может достигать 60%. В большинстве случаев она не вызывает симптомов и обнаруживается случайно.

Типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть нескольких типов, каждый из которых имеет свои особенности и требует индивидуального подхода к лечению:

1. Слайдинговая (скользящая) грыжа: Это наиболее распространенный тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При этом типе содержимое брюшной полости, обычно часть желудка, перемещается вверх через пищеводное отверстие в грудную клетку. Грижа может перемещаться вверх и вниз, отсюда и название «скользящая».

2. Параэзофагеальная грыжа: Этот тип грыжи встречается реже и включает в себя не только часть желудка, но и оментум (жировую ткань, соединяющую желудок с другими органами брюшной полости). Параэзофагеальная грыжа может вызывать серьезные осложнения, такие как искривление пищевода и нарушение кровоснабжения органов.

3. Грыжа длятеля эзофагуса (грыжа нижнего пищеводного сфинктера): При этом типе грыжи происходит смещение нижнего пищеводного сфинктера (мифр) в грудную клетку. Это может привести к рефлюксу желудочной кислоты и проблемам с глотанием.

4. Комбинированная грыжа: Как следует из названия, этот тип представляет собой комбинацию нескольких видов грыж, обычно скользящей и параэзофагеальной.

Каждый тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы требует тщательной диагностики и соответствующего лечения, которое может включать в себя как консервативные методы, так и хирургическое вмешательство.

Тип I: Скользящая грыжа — 95%

Это наиболее распространенный тип, на который приходится около 95% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В этом случае гастроэзофагеальный переход (ГЭП) и фондус желудка вместе смещаются вверх через диафрагмальное отверстие. Часто этот тип самостоятельно уменьшается при принятии вертикального положения или во время глотания.

• Обычно бессимптомно.
• При наличии симптомов рефлюксная болезнь (ГЭРБ) проявляется преимущественно симптомами изжоги.
• Нарушает функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС), предрасполагая к кислотному рефлюксу.

Тип II: Параэзофагеальная (катящаяся) грыжа

ГОЖ остается в нормальном положении, в то время как основание желудка гернируется вверх через диафрагмальный отверстие. Это менее распространенный (около 5%) случай, но он несет более высокий риск осложнений.

• Риск удушья и волвулуса (заворота кишечника)
• Гастральная ишемия и некроз могут развиваться
• Хирургическое лечение обычно рекомендуется даже при отсутствии симптомов (это несколько спорно).

Тип III: Смешанная грыжа

Имеет как скользящий, так и параэзофагеальный компоненты. ГОЖ смещен вверх, и дополнительно произошло гернирование желудочного фонда.

Тип IV: Комплексная грыжа

Большая часть желудка или других брюшных органов (килевик, селезенка, тонкая кишка, омент) выпячивается через диафрагмальный отверстие в грудную клетку. Это самый редкий и наиболее серьёзный тип.

Причины и факторы риска

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы развивается при ослаблении окружающих его структур (пищеводно-диафрагмальной связки и мышечного аппарата). К факторам риска относятся:

• Старение: Самый важный фактор риска — снижение прочности соединительной ткани и мышц с возрастом.
• Ожирение: Повышает внутриабдоминальное давление; была продемонстрирована линейная зависимость между ИМТ и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
• Хронический кашель: Постоянный кашель при ХОБЛ или астме повышает внутрибрюшное давление.
• Хроническая запор и напряжение: Устойчивое повышение внутрибрюшного давления
• Тяжелая нагрузка: Повторяющиеся подъемы внутрибрюшного давления
• Беременность: Рост матки и гормональные изменения
• Курение: способствует ослаблению соединительной ткани
• Генетическая предрасположенность: у некоторых людей врожденно широкий диафрагмальный дефект
• Травма или хирургическое вмешательство: нарушение диафрагмальной анатомии

Симптомы

Большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются асимптоматическими и обнаруживаются случайно (при рентгеноскопии с контрастом, верхнекишечной эндоскопии или компьютерной томографии). При наличии симптомов могут наблюдаться следующие проявления:

Симптомы, связанные с ГЭРБ (часто встречаются при типе 1)

• Изжога: жгучая боль за грудиной, усиливающаяся после еды и при лежании.
• Рефлюкс: Возвращение кислоты или пищи обратно во ртуть.
• Дисфагия: Трудности при глотании (особенно твёрдой пищи)
• Хронический кашель и осиплость голоса: Из-за ларингофарингеального рефлюкса
• Отрыжка и вздутие живота

Симптомы параэзофагеальной грыжи (типы II–IV)

• Эпигастральная или грудная боль: Усиляется после еды
• Ранняя сытость: Из-за давления выпячивающегося сегмента желудка
• Одышка: Давление на лёгкие при больших грыжах
• Дисфагия: при механической обструкции
• Анемия, вызванная дефицитом железа: Хроническое скрытое кровотечение из язв Камерона

Сложности

Гастрический волвулус

Повторное скручивание желудка вокруг своей оси в рамках параэзофагеальной грыжи. Это острая хирургическая неотложность. Клиническая картина включает триаду Боршарда: сильная эпигастральная боль, постоянные рвотные позывы без рвоты и невозможность провести назогастральный зонд.

Удушение и ишемия

Нарушение кровоснабжения выпячивающегося желудка может привести к ишемии и некрозу, что требует срочного хирургического вмешательства.

Ятры Кэмерона

Линейные язвы, которые образуются там, где диафрагмальное крыло трётся о слизистую оболочку желудка при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Они могут вызывать хроническое скрытое кровотечение и железодефицитную анемию.

Барреттова эзофагия

Замена квадратного эпителия в нижней части пищевода на кишечный метаплазия в контексте хронической рефлюксной болезни пищевода (ГЭРБ). Это преканцерозное состояние для аденокарциномы пищевода.

Методы диагностики

Верхнекишечное эндоскопическое исследование (гастроскопия)

Само часто используемое исследование для прямой визуализации грыжи, оценки степени эзофагита и скрининга барреттовского эзофага. Если расстояние между диафрагмальным впечатлением и ДСГ превышает 2 см, диагностируется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Глотание бария (эзофагогастрограмма)

Рентгеновская серия, сделанная после того, как пациент выпил контрастное средство на основе бария. Она предоставляет подробную информацию о типе, размере и положении грыжи и особенно превосходна при эндоскопической оценке параэзофагеальной грыжи с точки зрения анатомической оценки.

Эзофагеальная манометрия

Измеряет давление в ЛОС и моторику пищевода. Важен при предоперационной подготовке — если присутствует дисмотильность пищевода, может потребоваться корректировка выбора хирургической техники.

Мониторинг pH / Импеданс

Объективный метод измерения рефлюкса кислоты в течение 24 часов. Используется для подтверждения ЯЗЭР и оценки эффективности терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП).

Компьютерная томография (КТ)

Помогает в оценке анатомических деталей при больших параэзофагеальных грыжах и в хирургическом планировании.

Лечение

Изменения в образе жизни

При асимптоматических или слабо выраженных слитных грыжах первым этапом лечения являются изменения образа жизни:

• Потеря веса: самый эффективный способ снизить внутрибрюшное давление; даже потеря 5–10% веса может значительно облегчить симптомы.
• Поднимите изголовье кровати: поднимите его на 15–20 см (используя подставки под ножки кровати, а не стопку подушек), чтобы уменьшить ночной рефлюкс.
• Время приёма пищи: Ешьте последний приём пищи не менее чем за 3 часа до сна.
• Контроль порций: меньшие и более частые приёмы пищи; большие порции увеличивают гастрическое растяжение.
• Избегайте провоцирующих факторов: жирная пища, шоколад, мята перечная, кофеин, алкоголь, газированные и кислые напитки, острая пища.
• Избегайте тесной одежды: ремней и предметов гардероба, сжимающих живот.
• Откажитесь от курения: Курение снижает ЛОС-давление и усугубляет рефлюкс.

2. Медицинская терапия

Медицинская терапия используется для контроля симптомов ГЭРБ:

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Омепразол, ланзопразол, пантопразол, эзомепразол — эффективно подавляют секрецию желудочной кислоты; являются препаратами первого выбора при рефлюксной болезни пищевода (РБП).
• Антагонисты H2-рецепторов: Фамотидин — более слабое подавление кислотности по сравнению с ИПП; используется для легких случаев или в качестве добавки при ночном рефлюксе.
• Антациды: гидроксид алюминия/магния — быстрое, но кратковременное облегчение симптомов.
• Продукты на основе альгината: образуют плавающий барьер на поверхности желудочного содержимого, механически уменьшая рефлюкс (Гавискон и аналогичные препараты).

3. Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано в следующих ситуациях:

• Сопротивляющиеся симптомы при терапии ИПП в максимальных дозах
• Молодые пациенты, которые не желают принимать ИПП в долгосрочной перспективе
• Пациенты, которые не переносят ИПП из-за побочных эффектов
• Большие параэзофагеальные грыжи (типы II–IV) — риск странгуляции и волвулюса.
• Симптоматические язвы Кэмерона
• Рефлюкс-ассоциированная ларингоспазм или аспирационная пневмония

Ниссен-фундоупликация

Самая распространённая операция при рефлюксе — это операция по ушиванию нижнего отдела пищевода. Фундус желудка оборачивается вокруг нижнего отдела пищевода на 360 градусов. Это ушивание увеличивает давление в ЛОС и механически предотвращает рефлюкс.

• Обычно выполняется лапароскопически (малотравматичная хирургия)
• Коэффициент успеха: 85–90% (долгосрочный контроль симптомов через 10 лет)
• Возможные побочные эффекты: временное нарушение глотания, синдром газовой дистрессии (трудности с отрыжкой).

Другие хирургические варианты

• Фундопликация по Тупетту: частичное оборачивание на 270 градусов; предпочтительно у пациентов с ослабленной моторикой пищевода.
• Устройство LINX: Кольцо из магнитных шариков, размещённое вокруг ЛОС; оно открывается при глотании и остаётся закрытым в состоянии покоя, предотвращая рефлюкс (относительно новый вариант).

Когда вам следует обратиться к врачу?

• Симптомы рефлюкса более двух раз в неделю
• Симптомы, сохраняющиеся несмотря на терапию ИПП (ингибиторов протонной помпы)
• Трудности или боль при глотании
• Намеренное снижение веса
• Кофейная гуща в рвоте или видимая кровь в рвоте
• Чёрный, смолистый стул (мелена)
• Внезапная сильная боль в груди или животе (возможные признаки странгуляции или волвулуса — обратитесь за срочной медицинской помощью)
• Необъяснимая железодефицитная анемия

Заключение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы чрезвычайно распространена среди населения и обычно протекает бессимптомно. Слизистые грыжи обычно успешно лечатся с помощью изменений образа жизни и терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). Параэзофагеальные грыжи из-за риска стриктуры и волвулюса требуют более тщательного наблюдения и, при необходимости, хирургического вмешательства. Если у вас длительное время сохраняются симптомы рефлюкса или они резистентны к лечению, я рекомендую обратиться к гастроэнтерологу или общему хирургу.

Желаю вам крепкого здоровья.
Д-р Emre Geçer

Ссылки

• Текстбух по хирургии Сабистона, 21-е издание — Глава: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит
• «Слейсенгер и Фордтран. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени», 11-е издание
• Принципы внутренней медицины Харрисона, 22-е издание
• Кохн Г.П. и соавторы. Рекомендации SAGES по управлению грыжей диафрагмы. Хирургическая эндоскопия. 2013.