ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь): симптомы, лечение и изменения образа жизни

Что такое рефлюкс (ГЭРБ)?

Здравствуйте, я Dr. Emre Geçer. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое заболевание, которое развивается, когда желудочная кислота и иногда желчь попадают обратно в пищевод (трубка для пищи), вызывая неприятные симптомы и/или повреждение слизистой оболочки.

На самом деле, изжога время от времени возникает у всех — кратковременное обратное движение содержимого желудка после обильного приёма пищи является физиологическим явлением. Однако, когда она возникает часто, длится длительное время и приводит к симптомам или осложнениям, это классифицируется как заболевание.

ГЭРБ широко распространена в западных обществах; 20–30% взрослых испытывают рефлюксные симптомы по крайней мере раз в неделю. Это хроническое состояние, и при отсутствии лечения оно может привести к серьезным осложнениям, таким как эзофагит, стриктура, барреттова метаплазия и, в редких случаях, рак пищевода.

Патофизиология: почему возникает рефлюкс?

Рефлюкс, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), происходит из-за несоответствия между кислотным содержимым желудка и защитными механизмами пищевода. Основные причины включают:

1. Нарушение функции нижнего сфинктера пищевода (ЛЕС): ЛЭС, расположенный в нижней части пищевода, обычно закрывает вход в желудок, предотвращая возврат содержимого. Однако при ГЭРБ ЛЭС может не закрываться полностью или ослабевать, что позволяет кислоте и пище возвращаться обратно в пищевод.

2. Повышенное производство желудочной кислоты: Избыточное образование кислоты в желудке может способствовать рефлюксу. Это может быть вызвано различными факторами, включая диету, стресс и некоторые лекарства.

3. Анатомические аномалии: Структура пищевода и желудка также может способствовать рефлюксу. Например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа пищеводного хирального отверстия) позволяет части желудка выпячиваться в грудную полость, что облегчает возврат содержимого в пищевод.

4. Медленные темпы опорожнения желудка: Если пища не покидает желудок достаточно быстро, это может привести к увеличению давления внутри желудка и, как следствие, к рефлюксу.

5. Воздействие внешних факторов: Некоторые продукты питания, такие как жирная пища, кофе, алкоголь и шоколад, могут ослаблять ЛЭС и способствовать развитию рефлюкса. Также на возникновение рефлюкса могут влиять такие факторы, как курение, употребление определенных лекарств и избыточный вес.

Эти механизмы могут действовать совместно, усиливая симптомы рефлюкса, которые включают изжогу, отрыжку и боль в груди.

Обычно нижний пищеводный сфинктер (НПС) — расположенный в месте соединения пищевода и желудка — функционирует как клапан с одним направлением: он открывается при глотании, пропуская пищу в желудок, и остается закрытым в остальное время, предотвращая рефлюкс содержимого желудка. Язвенная болезнь эзофагуса развивается, когда этот защитный механизм нарушается.

Механизмы развития рефлюксной болезни эзофагуса (РБЭ)

Рефлюксная болезнь эзофагуса (РБЭ), также известная как гастроэзофагеальный рефлюкс, возникает, когда содержимое желудка, включая кислоту и пищу, возвращается обратно в пищевод из желудка. Основные механизмы, приводящие к развитию РБЭ, включают:

1. Дисфункция нижнего сфинктера пищевода (НСП): НСП является мышечным кольцом, которое закрывает нижний конец пищевода и предотвращает обратный поток содержимого желудка. Если НСП ослаблен или не работает должным образом, он может не закрываться полностью, что позволяет содержимому желудка возвращаться в пищевод.

2. Избыточное давление в желудке: Повышенное давление внутри желудка может преодолеть сопротивление НСП и вызвать рефлюкс. Это может быть вызвано различными факторами, такими как переедание, ожирение, беременность или наличие опухолей в области желудка или пищевода.

3. Аномалии анатомии: Структурные аномалии, такие как короткая нижняя пищеводная сфера или хиральная грыжа, могут нарушить нормальное закрытие НСП и способствовать развитию РБЭ.

4. Сопротивление желудочнопищеводному соединению: В некоторых случаях область, где пищевод соединяется с желудком, может иметь повышенное сопротивление, что затрудняет прохождение пищи в желудок и способствует рефлюксу.

5. Воздействие определенных продуктов питания и привычек: Некоторые продукты питания, такие как жирная пища, кофе, алкоголь, шоколад и цитрусовые, могут ослаблять НСП и способствовать развитию РБЭ. Также курение и употребление некоторых лекарств могут увеличить риск рефлюкса.

6. Возрастные изменения: С возрастом НСП может терять свою эффективность, что делает пожилых людей более восприимчивыми к РБЭ.

7. Гормональные изменения: Гормональные колебания, особенно у женщин во время беременности, могут влиять на тонус НСП и способствовать развитию симптомов РБЭ.

Эти механизмы могут действовать отдельно или в комбинации, увеличивая

• Преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (пЛПС): Самый распространенный механизм рефлюкса желудочного содержимого (ГЭРБ). НПС спонтанно и неподходяще расслабляется вне процесса глотания, что позволяет содержимому желудка возвращаться обратно.
• Снижение давления ЛЭС: Хронически слабый тон ЛЭС создает предпосылки для постоянного рефлюкса.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: грыжа ослабляет антирефлюксный барьер, разделяя ДЛМ и диафрагматические крылья, а также способствует образованию кислого кармана.
• Недостаточная перистальтика пищевода: Ослабленная перистальтика пищевода замедляет удаление рефлюксного кислоты.
• Снижение резистентности слизистой оболочки: неадекватные защитные механизмы слизистой оболочки пищевода против кислоты и пепсина.
• Замедленное опорожнение желудка: Гастропарез или функциональные расстройства увеличивают объем содержимого желудка и повышают рефлюксное давление.

Симптомы

Типичные симптомы (глоточной) эзофагиты:

- Трудности при глотании (дисфагия)
- Боль при глотании (одофагия)
- Отрыжка
- Изжога
- Тошнота и рвота
- Потеря веса
- Хрипы или хронический кашель
- Голосовые изменения (охриплость)
- Неприятные ощущения в груди (стенокардия)

• Изжога: наиболее характерный симптом ГЭРБ. Ощущение жжения за грудиной, которое распространяется от эпигастрия к шее. Усиливается после еды, при лежании и при наклонах вперед.
• Рефлюкс: Легкое возвращение желудочного содержимого (кислотной жидкости или частично переваренной пищи) обратно во ртуть. В отличие от изжоги, это механический рефлюкс.

Атипичные (внеэзофагеальные) симптомы

ГЭРБ может влиять на многие органы и системы помимо пищевода. Эти симптомы часто задерживают диагностику:

• Хронический кашель: Постоянный кашель — особенно ночью и после еды — без выявленной причины; рефлюксная болезнь желудка и пищевода (ГЭРБ) является одной из трёх наиболее распространённых причин хронического кашля.
• Ларингит и хриплость: повреждение голосовых связок из-за рефлюксной болезни глотки и гортани (РБГГ).
• Симптомы астмы: свистящие хрипы и одышка — рефлюкс может усугубить существующую астму или вызвать симптомы, похожие на астму.
• Эрозия зубов: Эрозия зубной эмали под воздействием желудочной кислоты, особенно на внутренних поверхностях задних зубов.
• Нецеребральная грудная боль: После исключения сердечных причин наиболее частой причиной нецеребральной грудной боли является рефлюксная болезнь желудка и пищевода (ГЭРБ).
• Ощущение комка или застрявшего предмета в горле.
• Дисфагия: Трудности при глотании (свидетельствуют о развитии осложнения).
• Отальгия (боль в ухе): Через рефлекторные пути боли.

Симптомы тревоги (красные флаги)

Следующие симптомы указывают на более серьёзную патологию (стеноз, язву, рак) и требуют срочной эндоскопической оценки:

• Дисфагия (особенно прогрессирующая — сначала при приеме твердой пищи, затем и жидкой)
• Одинофагия (болезненное глотание)
• Намеренное снижение веса
• Гастроинтестинальное кровотечение (гематемезис, мелена, железодефицитная анемия)
• Повторяющаяся рвота
• Новые симптомы у пациентов старше 55 лет
• Семейная история рака пищевода или желудка

Методы диагностики

Эмпирическая терапия ИПП (тест ИПП)

У молодых пациентов (младше 55 лет) с типичными симптомами рефлюксной болезни и без тревожных признаков первоначальным шагом обычно является диагностическое лечение ИПП в течение 8 недель. Если симптомы значительно улучшатся при приеме ИПП, клинически подтверждается диагноз ГЭРБ. Этот подход позволяет избежать ненужных эндоскопий.

2. Верхнегастральная эндоскопия

При наличии тревожных симптомов, резистентности к ППИ или для наблюдения за Барреттом эзофагуса эндоскопия позволяет врачу:

- Визуально осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку.
- Взять биопсию для гистологического исследования.
- Оценить степень воспаления и повреждения слизистой оболочки.
- Определить наличие аномалий, таких как язвы, полипы или дисплазия.
- Установить причину рефлюксной болезни и оценить эффективность лечения.

• Градировка тяжести эзофагита по классификации Лос-Анджелеса: А–D.
• Оценить на наличие стриктур, Барретта и злокачественности.
• Получить биопсию

Важная заметка: Эндоскопические изменения обнаруживаются примерно у 50–70% пациентов с рефлюксной болезнью пищевода (неэрозивный рефлюкс — НЭРД).

24-часовой мониторинг pH и импеданс-тестирование

Это золотой стандарт диагностики ГЭРБ. Кислотное воздействие на пищевод измеряется в течение 24–48 часов с помощью тонкого катетера или беспроводной капсулы (Bravo).

• Значение индекса ДеМестера более 14,7 считается патологическим рефлюксом.
• Импеданс также обнаруживает некислотные (слабокислотные) эпизоды рефлюкса.
• Критически важно оценивать симптомы, которые сохраняются несмотря на терапию ИПП.
• Требуется для подтверждения диагноза перед операцией.

4. Манометрия пищевода

Оценивает давление ЛЕЖ и моторику пищевода. Не используется для диагностики ГЭРБ, но при дооперационной оценке и для исключения нарушений моторики, таких как ахалазия.

Лечение

1. Изменения в образе жизни

Изменение образа жизни является основным компонентом лечения, рекомендуемым для всех пациентов с ГЭРБ. В сочетании с медикаментозным лечением оно повышает общую эффективность.

Диета и питание

• Избегайте «триггерных» продуктов: жирная пища, шоколад, мята, напитки с кофеином, алкоголь, цитрусовые, томатный соус, лук, чеснок, острая пища, газированные напитки.
• Малые порции, частое питание: Снижает вздутие желудка.
• Ешьте медленно: тщательно пережевывайте каждый кусок.
• Последнее питание: Завершите еду не менее чем за 3 часа до сна.
• Потребление жидкости: избегайте чрезмерного потребления жидкости во время еды.

Меры положения

• Поднимите изголовье кровати: Поместите под изголовье кровати клин или блок высотой 15–20 см. Накладывание подушек неэффективно — необходимо создать наклон верхней части тела.
• Лежать на левой стороне: из-за анатомии желудка лежание на левой стороне удерживает гастроэзофагеальный переход выше бассейна желудочной кислоты, уменьшая рефлюкс.
• Не лежите после еды: Оставайтесь в вертикальном положении как минимум 2–3 часа.

Другие изменения в образе жизни

• Потеря веса: ожирение является самым сильным изменяемым фактором риска для ГЭРБ. Каждое увеличение ИМТ на 1 единицу повышает риск ГЭРБ на 10%.
• Отказ от курения: Никотин снижает давление ЛЭС, уменьшает выработку слюны и нарушает очистительную функцию пищевода.
• Избегайте тесной одежды: ремней и предметов гардероба, повышающих давление на живот.
• Управление стрессом: Стресс может усиливать гиперчувствительность пищевода.

2. Медицинское лечение

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

ППИ являются золотым стандартом медицинской терапии ЯЗЖ. Они необратимо ингибируют насос H+/K+-АТФазу в париетальных клетках желудка, уменьшая секрецию кислоты на 90%.

• Активные вещества: Омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, декслансопразол.
• Использование: один раз в день, за 30 минут до завтрака, на пустой желудок (чтобы подавить протонные помпы до начала цикла секреции кислоты).
• Продолжительность лечения: Начальный курс — 8 недель; при наличии реакции снизить дозу до минимально эффективной или перейти к по-показательному применению.
• Эффект: Улучшение симптомов на 80–90%; заживление эзофагита на 85–95%.

Соображения при длительном использовании ИПП

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются безопасными и эффективными лекарствами для лечения различных желудочно-кишечных расстройств, но их длительное использование требует внимательного подхода из-за потенциальных рисков и побочных эффектов. Вот некоторые важные соображения, которые следует учитывать при длительном применении ИПП:

- Риск остеопороза: Длительное использование ИПП может снизить уровень кальция в организме, что увеличивает риск остеопороза, особенно у пожилых пациентов и женщин после менопаузы. Рекомендуется регулярно контролировать плотность костной ткани и принимать дополнительные меры для поддержания здоровья костей.

- Воздействие на микробиом кишечника: ИПП могут влиять на состав микробиома кишечника, что потенциально может привести к нарушениям пищеварения и повышению риска инфекций. Важно поддерживать здоровую диету, богатую пробиотиками и пребиотиками, чтобы поддерживать баланс микрофлоры кишечника.

- Возможные взаимодействия с другими лекарствами: ИПП могут взаимодействовать с некоторыми лекарственными средствами, изменяя их абсорбцию или метаболизм. Необходимо информировать врача о всех принимаемых препаратах, чтобы избежать возможных взаимодействий.

- Риск витаминной дефицитности: Длительный прием ИПП может повлиять на всасывание некоторых витаминов, таких как витамин B12 и магний. Регулярное измерение уровней этих витаминов в крови и, при необходимости, назначение дополнительных доз может быть рекомендовано врачом.

- Мониторинг состояния желудочно-кишечного тракта: Хотя ИПП и помогают уменьшить кислотность желудка, они не лечат основную причину заболевания. Важно регулярно проходить эндоскопические исследования и другие диагностические тесты, чтобы контролировать состояние слизистой оболочки желудка и выявлять возможные осложнения.

- Индивидуальная переносимость: Каждый пациент уникален, и реакция на длительное применение ИПП может варьироваться. Необходимо следить за любыми необычными симптомами и сообщать о них врачу.

- Поиск альтернативных методов лечения:

ПИПы, как правило, безопасные препараты, но потенциальные риски, связанные с длительным применением, следует тщательно учитывать:

• Дефицит магния: гипомагнемия может развиться при длительном применении.
• Дефицит витамина B12: подавление кислоты может снизить абсорбцию витамина B12.
• Абсорбция кальция и риск переломов: является предметом дискуссий; длительное применение может незначительно повысить риск перелома бедра.
• Инфекция, вызванная Clostridium difficile: риск может возрасти при снижении барьерного действия желудочной кислоты.
• Повышенная секреция кислоты при рефлюксе: Резкое прекращение приема ИПП может временно усилить симптомы; рекомендуется постепенное снижение дозировки.
• Острый интерстициальный нефрит: редкое заболевание.

Эти риски не должны препятствовать использованию ИПП у пациентов с реальными показаниями; однако назначение без показаний или на излишне длительные сроки следует избегать.

Блокаторы гистаминовых H2-рецепторов (H2РА)

• Фамотидин: Уменьшает секрецию кислоты за счёт блокирования гистаминовых H2-рецепторов; менее эффективен, чем ИПП.
• Может использоваться при легкой форме рефлюкса или в сочетании с ИПП для ночного рефлюкса.
• Толерантность (уменьшенная эффективность) может стать проблемой при длительном применении.

Антациды и альгинаты

• Антациды: Обеспечивают быстрое, но кратковременное облегчение симптомов; их роль в долгосрочном лечении ограничена.
• Продукты на основе альгината: образуют механический барьер поверх содержимого желудка; эффективны в период после еды при рефлюксе.

3. Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство рассматривается у пациентов, у которых симптомы остаются неконтролируемыми несмотря на максимальную медицинскую терапию, или у тех, кто не желает принимать лекарства в долгосрочной перспективе.

Лапароскопическая Ниссенова фундопликация

Механический антирефлюксный барьер, созданный путем оборачивания верхней части желудка на 360 градусов вокруг нижнего пищевода. Долгосрочная эффективность высокая (85–90%).

Магнитное сфинктерное усиление LINX

Кольцо из магнитных бусин, размещенное вокруг ДЭП. Оно открывается при глотании, преодолевая магнитную силу, и поддерживает давление ДЭП в состоянии покоя. Меньше инвазивен, чем фундопликация, и несет меньший риск синдрома газовой стенозирующей герниии.

Барретта эзофагус: риск развития рака

Барреттово пищевод — это замена нормального плоскоклеточного эпителия нижнего отдела пищевода на метаплазию кишечника в результате хронического рефлюксного гастроэзофагеального заболевания (ГЭРБ). Он встречается примерно у 10–15% пациентов с ГЭРБ.

• Барреттово пищевод — самый важный фактор риска развития аденокарциномы пищевода.
• Риск прогрессирования от Барретта к раку: 0,5% в год (при отсутствии дисплазии).
• Риск увеличивается при низкоградной дисплазии; при высокоградной дисплазии он может достигать до 6% в год.

Рекомендации по скринингу: Эндоскопическое исследование следует рассматривать у мужчин старше 50 лет с хроническими симптомами рефлюксной болезни желудка (более 5 лет) и дополнительными факторами риска (ожирение, курение, семейный анамнез Барретта или рака пищевода). При обнаружении Барретта регулярное эндоскопическое наблюдение проводится в зависимости от степени дисплазии, а при необходимости применяется эндоскопическая терапия (радиочастотная абляция, эндоскопическое мукоузное иссечение).

ГЭРБ и повседневная жизнь: практические советы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может существенно повлиять на повседневную жизнь, но с помощью некоторых изменений в образе жизни можно улучшить симптомы и снизить их частоту. Вот несколько практических советов:

- Питание:
- Избегайте продуктов, которые могут вызвать изжогу, таких как жирная, жареная пища, шоколад, мятные конфеты, цитрусовые соки и алкоголь.
- Ешьте небольшими порциями, но чаще. Не переедайте.
- Не ешьте за 2-3 часа до сна.
- Поддерживайте здоровый вес. Избыточный вес может усугубить симптомы ГЭРБ.

- Образ жизни:
- Не курите и избегайте пассивного курения. Курение расслабляет нижний пищеводный сфинктер.
- Ограничьте потребление кофеина. Он может раздражать пищевод.
- Регулярно занимайтесь физическими упражнениями, но не сразу после еды.
- Избегайте тесной одежды, особенно вокруг талии.

- Сон:
- Спите с приподнятой верхней частью тела. Используйте дополнительные подушки или поднимите голову кровати.
- Избегайте сна сразу после еды.

- Лекарства:
- Принимайте лекарства против рефлюкса, назначенные вашим врачом, согласно инструкциям.
- Обсудите с врачом возможные побочные эффекты и взаимодействие с другими препаратами.

- Управление стрессом:
- Стресс может усугубить симптомы ГЭРБ. Практикуйте техники релаксации, такие как глубокое дыхание, медитация или йога.

- Регулярные визиты к врачу:
- Регулярно посещайте врача для контроля состояния и корректировки лечения.

Помните, что эти советы не заменяют медицинской консультации. Всегда обращайтесь к специалисту для индивидуальных рекомендаций и лечения.

• Ведите дневник симптомов: записывайте, какие продукты и виды деятельности вызывают рефлюкс.
• Ешьте, сидя прямо, в спокойной обстановке, не спеша.
• Жевательная резинка между приемами пищи стимулирует выработку слюны и способствует очищению пищевода.
• Пейте достаточно воды, но избегайте чрезмерного потребления жидкости во время еды.
• Физические упражнения полезны, но избегайте интенсивных физических нагрузок сразу после еды; особенно движения, повышающие внутриабдоминальное давление (подъём тяжестей, скручивания), могут провоцировать рефлюкс.

Когда вам следует обратиться к врачу?

• Жалобы на изжогу более двух раз в неделю
• Симптомы, не контролируемые антацидами
• Жалобы сохраняются несмотря на 8 недель терапии ППИ
• Наличие любого тревожного симптома (дисфагия, потеря веса, кровотечение)
• Хронический рефлюкс более 5 лет (для скрининга Барретта)
• Хронический кашель или осиплость голоса, связанные с рефлюксом
• Ночные изжога и нарушения сна

Заключение

Рефлюкс (ГЭРБ) — это чрезвычайно распространённое и хроническое, но эффективно управляемое заболевание. Изменения образа жизни составляют основу лечения и усиливают эффективность медикаментозных средств. ИПП являются золотым стандартом медицинской терапии ГЭРБ. Эндоскопическая оценка не должна игнорироваться при наличии тревожных симптомов, а скрининг Барретта следует рассматривать у пациентов с длительным течением ГЭРБ. Хирургическое вмешательство предлагает эффективную альтернативу медикаментозной терапии для подходящих пациентов. Самое важное сообщение: не принимайте рефлюкс как нормальную часть жизни и не игнорируйте серьёзные симптомы.

Желаю Вам здоровых дней.
Д-р Emre Geçer

Ссылки

• «Принципы внутренней медицины Харрисона», 22-е издание — Глава: Болезни пищевода
• «Слейсенгер и Фордтран. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени», 11-е издание
• Кэтц П.О. и соавторы. Клинические рекомендации ACG: Рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Журнале американской гастроэнтерологии. 2022.
• Шахин Н.Д. и соавторы. Клинические рекомендации ACG по диагностике, наблюдению и терапии при Барретовом эзофагите. Журнале американской гастроэнтерологии. 2016