Галлстоны: симптомы, лечение и хирургический процесс

Что такое желчный пузырь и желчные камни?

Здравствуйте, я Dr. Emre Geçer. Желчный пузырь — это орган персиковой формы, длиной около 7–10 см, расположенный на нижней поверхности печени. Его основная функция — хранение и концентрация желчи, производимой печенью. При употреблении жирной пищи выделяется холецистокинин (КК), что вызывает сокращение желчного пузыря и выделение желчи через общий желчный проток (холедох) в двенадцатиперстную кишку. Желчь играет важную роль в процессе пищеварения и абсорбции жиров.

Галлстоны (холелитиаз) — это камнеподобные образования, возникающие в результате выпадения и затвердевания компонентов желчи внутри желчного пузыря. У 10–15% взрослого населения есть галлстоны. Они в 2–3 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Подавляющее большинство (80%) галлстонов не проявляет симптомов; однако примерно 1–2% становятся симптоматичными каждый год.

Типы желчных камней

Желчные камни классифицируются по их составу, который может включать холестерин, пигмент или смеси обоих веществ. Основные типы желчных камней:

1. Холестериновые камни: Эти камни составляют большинство желчных камней и состоят в основном из холестерина, который не растворяется в желчи. Они обычно имеют желтый или зеленоватый цвет и могут быть как маленькими, так и большими.

2. Пигментные камни: Эти камни формируются из билирубина, продукта распада красных кровяных телец. Они могут быть коричневыми или черными и часто встречаются у людей с заболеваниями крови, такими как анемия или инфекции печени.

3. Смешанные камни: Как следует из названия, эти камни представляют собой смесь холестерина и пигмента. Они являются наиболее распространенным типом желчных камней и могут иметь различные цвета в зависимости от соотношения компонентов.

К факторам риска образования желчных камней относятся ожирение, диета с высоким содержанием жиров и калорий, быстрый потеря веса, беременность и некоторые медицинские состояния, такие как диабет и гипотиреоз. Симптомы могут варьироваться от отсутствия симптомов до боли в верхней части живота, тошноты и желтухи. Лечение зависит от типа и тяжести симптомов и может включать наблюдение, изменения в образе жизни, медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.

Холестериновые камни (80%)

Это наиболее распространенный тип камней в западных обществах. Они образуются, когда холестерин в желчи достигает сверхнасыщения и кристаллизуется. Они имеют желто-зеленый цвет и могут быть как одним большим камнем (1–2 см), так и множеством мелких камней. Три фактора, известные как «треугольник Адмирана» (тройной дефект), играют роль в образовании холестериновых камней:

• Суперсатурация желчи холестерином: печень выделяет избыточное количество холестерина или количества желчных кислот и лецитина (фосфолипида) недостаточно.
• Ускоренная нуклеация: Повышенное содержание мукополисахаридов и других протонуклеирующих белков ускоряет преципитацию кристаллов холестерина.
• Гипомоторика желчного пузыря (стаз): Недостаточная перистальтика и замедленное опорожнение желчного пузыря приводят к застою желчи и создают предрасположенность к образованию камней.

2. Пигментные камни (20%)

Пигментные камни образуются при нарушениях метаболизма билирубина. Существует два подтипа:

• Черные пигментные камни: Состоят из кальцифицированного билирубина и полимерных соединений. Чаще встречаются при хронической гемолизе (серповидноклеточная анемия, талассемия, наследственная сфероцитоз), циррозе печени и в пожилом возрасте. Обычно мелкие, твердые и многочисленные.
• Коричневые пигментные камни: Связаны с инфекциями желчевыводящих путей и паразитарными инвазиями (Clonorchis sinensis, Ascaris). Более распространены в странах Восточной Азии. Они обычно формируются в желчных протоках (интрапеченочные или экстрапеченочные).

Факторы риска

Правило 4F и дальше

Классическая мнемоника для факторов риска образования желчных камней — правило «4F»:

• Жирность (избыточный вес): Ожирение, особенно абдоминальное, повышает риск образования камней в желчном пузыре в 2–3 раза. При ожирении увеличивается секреция холестерина печенью.
• После сорока лет: распространенность камней в желчном пузыре значительно увеличивается с возрастом. После сорока риск растет каждый десятилетний период.
• Желчные камни в 2–3 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Эстроген увеличивает секрецию холестерина и снижает моторику желчного пузыря.
• Плодный (беременный): Во время беременности высокие уровни прогестерона снижают сократимость желчного пузыря, а высокий уровень эстрогена увеличивает насыщение желчи холестерином. Риск выше у женщин, которые перенесли несколько беременностей.

Дополнительные факторы риска

• Быстрая потеря веса: очень низкокалорийные диеты (менее 800 ккал/день) или быстрая потеря веса после бариатрической хирургии значительно повышают риск образования камней в желчном пузыре. Быстрая потеря веса увеличивает холестериновое насыщение желчи и вызывает застой в желчном пузыре.
• Тотальная парентеральная питательная терапия (ТППТ): При отсутствии перорального приема пищи стимуляция КК снижается и развивается стаз желчного пузыря.
• Генетическая предрасположенность: варианты гена ABCG8 увеличивают риск холестериновых камней в желчном пузыре. Распространенность выше среди коренных американцев Пиман и в скандинавских странах.
• Препараты: Эстрогены/гормональная заместительная терапия, цефтриаксон (осаждается в желчи и вызывает псевдолитиаз), октреотид, клофибрат.
• Хронические гемолитические заболевания: серповидноклеточная анемия, талассемия (пигментные камни).
• Кронова болезнь (илеальная форма): Вовлечение терминального илеума нарушает абсорбцию желчных кислот, уменьшая их пул.
• Повреждение спинного мозга и длительная неподвижность.

Симптомы желчных камней могут варьироваться в зависимости от их размера, местоположения и того, вызывают ли они осложнения. Некоторые люди с желчными камнями могут не испытывать никаких симптомов (скрытые желчные камни), в то время как другие могут испытывать следующие симптомы:

- Тяжесть или боль в правом верхнем квадранте живота, иногда распространяющаяся на спину или правое плечо.
- Желтуха (желтизна кожи и глаз) и темная моча.
- Тошнота и рвота.
- Потеря аппетита и дискомфорт после еды.
- Жидкий стул или светлый стул.

Если желчные камни блокируют желчные пути, это может привести к серьезным осложнениям, таким как воспаление желчного пузыря (холецестит) или поджелудочной железы (панкреатит), что требует немедленного медицинского вмешательства. Симптомы таких осложнений включают сильную боль в животе, лихорадку и озноб.

Важно обратиться к врачу при появлении любых из этих симптомов для точной диагностики и соответствующего лечения.

Асимптоматные желчные камни

До 80% камней в желчном пузыре не проявляют симптомов и чаще всего обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании, проводимом по другим причинам. В большинстве случаев асимптоматические камни никогда не вызывают симптомов в течение жизни человека.

Жёлчный колик

Самым характерным симптомом желчных камней является желчный колик. Он развивается, когда желчный камень временно блокирует шейку желчного пузыря (инфундибулум) или цистический проток.

• Характер боли: Резкая, сильная, постоянная боль (не коликообразная, но постоянная) в правой верхней части живота или эпигастральной области. Она может отдавать в правое плечо или ниже лопатки (отраженная боль).
• Продолжительность: Обычно от 30 минут до 6 часов. Боль, продолжающаяся более 6 часов, указывает на переход в острый холецистит.
• Триггер: часто начинается после жирной пищи. Выброс КК провоцирует сокращение желчного пузыря, и камень вызывает препятствие.
• Сопутствующие симптомы: Тошнота и рвота часто присутствуют. Лихорадка и желтуха обычно отсутствуют при простом желчном дискомфорте.

Знак Мерфи

Знак Мерфи — важное физическое обнаружение. Врач давит на правую верхнюю область живота, предлагая пациенту сделать глубокий вдох. Когда печень и желчный пузырь опускаются во время вдоха, воспалённый желчный пузырь соприкасается с рукой врача, и пациент прерывает дыхание из-за боли. Положительный знак Мерфи имеет чувствительность 65% и специфичность 87% для острого холецистита.

Сложности

Острая холецистит

Острая холецистит — это воспаление желчного пузыря, вызванное постоянным препятствием в протоке желчного пузыря камнем в желчном пузыре. Это наиболее распространенное осложнение приступов желчной колики. Симптомы включают:

• Боль в правой верхней части живота, сохраняющаяся более 6 часов.
• Лихорадка (38 °C и выше)
• Лейкоцитоз (повышенное количество белых кровяных телец)
• Положительный симптом Мерфи или ультразвуковой симптом Мерфи
• Увеличенная толщина стенки желчного пузыря (более 4 мм) и перихолецистический жидкий стяз на ультразвуке.

Если оставить это без лечения, оно может привести к угрожающим жизни осложнениям, таким как гангренозный холецистит, перфорация желчного пузыря и перитонит.

2. Холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке)

Холедохолитиаз — это миграция желчного камня из желчного пузыря в общий желчный проток (холедох). Он встречается у 10–15% пациентов. Симптомы включают желчную колику, желтуху (конъюгированную гипербилирубинемию), темную мочу и светлые (ахолические) стула. Уровень ферментов печени (АЛФ, ГГТ, билирубина) повышается. Диагностика включает МРХП (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) или эндоскопическую ультразвуковую диагностику (ЭУЗ).

3. Острый холецистит

Острая холангит — потенциально опасное для жизни состояние, развивающееся из-за препятствия и инфекции желчных путей. Триплет Шарко описывает классические симптомы:

• Боль в правой верхней четверти живота
• Льёт пот и озноб
• Желтуха

Когда к этой триаде добавляются гипотония и спутанность сознания, образуется пентада Рейнольдса, что указывает на септицемический холецистит. Это требует срочного дренажа желчных путей через ЭРХП и антибиотикотерапии.

4. Желчнокаменная панкреатит

Острая панкреатит развивается при временном или постоянном препятствии оттоку из поджелудочной железы, вызванном желчным камнем, проходящим через общий желчный проток (проток Вирсунга). Это наиболее частая причина острого панкреатита (40%). Он характеризуется сильной эпигастрической болью, отдающей в спину, тошнотой, рвотой и повышенным уровнем амилазы и липазы.

5. Желчный пузырь: илеус

Желчнокаменная непроходимость кишечника — редкая, но серьезная осложнение. Большой желчный камень (обычно > 2,5 см) попадает в тонкий кишечник через холецисто-ентерический свищ, образовавшийся в результате хронического воспаления, и вызывает механическую непроходимость кишечника. Самым частым местом обструкции является илеоцекальный клапан. Классическая триада Риглера, выявляемая на рентгенограмме живота, включает признаки обструкции кишечника, воздух в желчных путях (пневмобилия) и эктопический желчный камень.

Методы диагностики

• УЗИ брюшной полости: метод «золотого стандарта» для диагностики камней в желчном пузыре. Чувствительность превышает 95%. Позволяет оценить размер и количество камней, толщину стенки желчного пузыря, наличие перихолецистического жидкого содержимого и ширину желчных путей.
• МРХП (магнитно-резонансная холангиопанкреатография): Визуализирует желчные протоки неинвазивным способом. Это предпочтительный метод при подозрении на холецистит. Чувствительность составляет 90–95%.
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография): как диагностическая, так и терапевтическая процедура. Она позволяет эндоскопически удалять камни из общего желчного протока (сфинктеротомия + извлечение камней). Из-за риска осложнений, таких как панкреатит, кровотечение и перфорация, она применяется только для терапевтических показаний.
• Сцинтиграфия печени и желчных путей (скан HIDA): Используется для диагностики острого холецистита. Радиоактивный изотоп поглощается печенью и выводится в желчные пути; если цистический проток заблокирован, желчный пузырь не визуализируется (положительный результат).
• Эндоскопическая ультразвуковая визуализация (ЭУЗ): превосходство над МРТ-холангиопанкреатографией (МРХП) в обнаружении мелких камней общего желчного протока и микролитиаза.

Лечение

Асимптоматические желчные камни: наблюдение и ожидание

В большинстве случаев асимптоматические желчные камни не требуют немедленного лечения. Вместо этого врачи часто рекомендуют стратегию «наблюдения и ожидания» (watchful waiting). Это означает регулярное мониторинг состояния пациента с помощью ультразвуковых исследований и других тестов для отслеживания любых изменений или появления симптомов.

Цель такого подхода заключается в том, чтобы выявить возможные осложнения на ранней стадии, такие как воспаление желчного пузыря (холецистит) или закупорка желчных путей. Если у пациента нет боли или других проблем со здоровьем, связанным с желчными камнями, консервативное наблюдение может быть предпочтительным вариантом.

Во время периода наблюдения врач может рекомендовать следующие меры:

Изменения в диете: Рекомендации по питанию могут включать увеличение потребления клетчатки, ограничение жиров и избегание быстрого переедания.

Поддержание здорового веса: Поддержание здорового веса может помочь предотвратить образование новых камней.

Регулярные визиты к врачу:* Регулярные осмотры позволят врачу отслеживать состояние желчного пузыря и принимать решение о необходимости лечения.

Если во время наблюдения появятся симптомы или осложнения, связанные с желчными камнями, могут потребоваться более активные методы лечения, такие как медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство.

В большинстве случаев асимптоматные желчные камни не требуют лечения, и применяется стратегия «наблюдательного ожидания». Однако в некоторых особых обстоятельствах профилактическая холецистэктомия может быть рассмотрена даже при отсутствии симптомов:

• Керамический желчный пузырь (кальцификация стенки — риск злокачественности)
• Желчные камни размером более 3 см (повышенный риск рака желчного пузыря)
• Пациенты с серповидно-клеточной анемией
• Пациенты, запланированные на бариатрическую хирургию (спорную)

Лапароскопическая холецистэктомия: золотое стандартное лечение

Дефинитивным лечением симптомных желчных камней является лапароскопическая холецистэктомия (закрытое хирургическое удаление желчного пузыря). Она является золотым стандартом с 1987 года.

• Хирургическая процедура: Проводится под общей анестезией через 3–4 небольших трокара (5–10 мм), размещенных в брюшной полости. Брюшная полость заполняется углекислым газом (пневмоперитонеум). Камера и инструменты вводятся через трокары. Цистический артериальный проток и цистический проток зажимаются и разрезаются, желчный пузырь отделяется от печени и удаляется.
• Критический взгляд на безопасность (КВС): Самым важным шагом в предотвращении травмы желчных протоков является однозначная идентификация артерии и протока желчного пузыря. Необходимо освободить треугольник Калота и четко увидеть гепатохолецистический треугольник (КВС).
• Восстановление: Большинство пациентов выписываются в тот же или следующий день. Они могут вернуться к обычной деятельности в течение 1–2 недель и к полной активности в течение 4–6 недель.
• Сложности: В целом это безопасная операция. Повреждение желчных протоков (0,3–0,5 %), кровотечение, инфекция и повреждение кишечника — редкие осложнения.

Лечение камней желчного протока: ЭРПЖК (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)

Камни в общем желчном протоке удаляются эндоскопически с помощью ЭРХПД. Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку, ампула Ватера канюлируется, выполняется сфинктеротомия, и камень извлекается с помощью баллонного или корзинного катетера. ЭРХПД обычно проводят до или одновременно с холецистэктомией.

Полипы желчного пузыря

Желчные полипы — это выпячивания из стенки желчного пузыря в его полость, которые обнаруживаются при ультразвуковом исследовании. Большинство из них представляют собой холестериновые полипы и являются доброкачественными. Показаниями к операции являются:

• Размер полипа >10 мм (повышенный риск злокачественности)
• Размер полипа 6–9 мм с факторами риска (возраст старше 50 лет, сопутствующие желчные камни, сидячий полип, быстрое рост)
• Симптоматические полипы

Асимптоматические полипы размером менее 10 мм находятся под ультразвуковым наблюдением каждые 6–12 месяцев.

Жизнь после операции

Качество жизни без желчного пузыря, как правило, очень хорошее. Печень продолжает производить желчь, и желчь непосредственно попадает в кишечник. У небольшой части пациентов (10–15%) могут возникнуть временные проблемы с пищеварением, такие как диарея, вздутие живота или газы, после операции (постхолецистэктомический синдром). Обычно они проходят в течение нескольких недель или месяцев. Рекомендуется начать с низкожировой диеты и постепенно перейти к обычному питанию.

Заключение

Хотя желчные камни являются распространенной проблемой со здоровьем, они часто не проявляют симптомов. Когда они становятся симптоматичными, лапароскопическая холецистэктомия предлагает безопасное и окончательное решение. Необходима срочная медицинская оценка, когда появляются такие симптомы, как желчный колик, лихорадка, желтуха или сильная абдоминальная боль. Сложности, такие как острый холецистит, холангит и панкреатит, вызванный желчными камнями, могут быть угрожающими жизни и требуют немедленного вмешательства. Поддержание здорового веса, употребление сбалансированной пищи и избегание быстрых диет для похудения — наиболее эффективные способы снижения риска образования желчных камней.

Желаю Вам здоровых дней.
Д-р Emre Geçer

Ссылки

• Текстбук Сабистона по хирургии, 21-е издание — Глава: Желчный пузырь и внепеченочная желчевыводящая система
• «Принципы внутренней медицины Харрисона», 22-е издание — Глава: Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей
• Гастроэнтерология и болезни печени Слейсенджера и Фордтрана, 11-е издание — Глава: Желчнокаменная болезнь
• Рекомендации SAGES по клиническому применению лапароскопической хирургии желчевыводящих путей, 2010
• Руководство по клинической практике EASL по профилактике, диагностике и лечению желчных камней, 2016 г.