Боль в животе: причины, дифференциальная диагностика по регионам и когда нужно обращаться в отделение неотложной помощи

Что такое боли в животе?

Здравствуйте, я Dr. Emre Geçer. Боли в животе — это болевые ощущения в области между нижней границей грудной клетки и пахом. Они составляют около 5-10% посещений отделения неотложной помощи и являются одним из самых распространенных симптомов среди всех возрастных групп. Чтобы понять причины болей в животе, сначала необходимо знать, как возникает боль.

В брюшной полости находится множество органов, включая желудок, кишечник, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, селезенку, почки, мочевой пузырь и половые органы. Заболевания любого из этих органов могут вызывать боли в животе. Однако источником боли в животе иногда могут быть также внебрюшные органы (легкие, сердце), что является важным моментом, усложняющим диагностику.

Типы боли в животе: висцеральная, париетальная и реферированная боль.

Согласно «Принципам внутренней медицины Харрисона», абдоминальная боль возникает по трем основным механизмам, и понимание этих механизмов помогает определить источник боли:

1. Внутренний (вискерный) боль

Вискеральная боль возникает в результате растяжения, сокращения или ишемии внутренних органов (вискер). Происходя от самих органов, эта боль тупая, пульсирующая и плохо локализованная. Она склонна проявляться в средней линии живота. Например, боль при раннем аппендиците начинается как расплывчатая боль вокруг пупка, поскольку сигналы вискеральной боли от воспаленного аппендикса передаются через дерматом Т10. Часто ее сопровождают тошнота, рвота и потливость.

2. Париетальная (соматическая) боль

Париетальная боль развивается в результате воспаления, инфекции или механического раздражения париетальной перитонеальной оболочки (оболочки полости живота). В отличие от висцеральной боли, она острая, четко локализованная и сильная. Усиливается при движении, кашле и глубоком дыхании. При аппендиците локализация боли в правой нижней части живота указывает на распространение воспаления на париетальную перитонеальную оболочку. Жесткость живота (защитная реакция) и отскоковая болезненность являются признаками перитонита.

3. Ссылка на боль

Боль, распространяющаяся на соседние участки, или реферированная боль — это боль, возникающая в одном органе и ощущаемая в другой области, иннервируемой тем же спинномозговым сегментом. Классические примеры включают боль в желчном пузыре, которая распространяется на правое плечо и область под лопаткой (через френический нерв), боль, распространяющуюся на левое плечо при разрыве селезенки (знак Кехра), а также чувство эпигастральной боли при инфаркте миокарда. Реферированная боль может вводить в заблуждение при диагностике и должна учитываться опытными врачами.

# Причины боли в животе по регионам

Боль в животе может быть вызвана различными факторами, и ее локализация может дать ценные подсказки о возможной причине. Ниже приведены некоторые распространенные причины боли в животе, разделенные по регионам.

## Верхний правый квадрант (VRK)

- Желчные камни: Образование камней в желчном пузыре может вызывать острую боль в верхнем правом квадранте.
- Гепатит: Воспаление печени, такое как вирусный гепатит или алкогольный гепатит, может вызывать боль в этой области.
- Холецистит: Воспаление желчного пузыря.
- Панкреатит: Воспаление поджелудочной железы, которое может вызывать боль, распространяющуюся на спину.

## Верхний левый квадрант (VLK)

- Разрыв селезенки: Травма или повреждение селезенки может вызвать острую боль в верхнем левом квадранте.
- Дивертикулит: Воспаление дивертикулов (выпячиваний) в толстой кишке.
- Левосторонняя киста яичника: Может вызывать тянущую боль в верхней части живота.

## Нижний правый квадрант (NRK)

- Аппендицит: Воспаление аппендикса, часто сопровождающееся острой болью в нижней правой части живота.
- Яичниковая киста: Кисты яичников могут вызывать боль в NRK, особенно при разрыве или торсии.
- Эндометриоз: Рост эндометрия за пределами матки может вызывать хроническую боль в тазовой области, включая NRK.

## Нижний левый квадрант (NLK)

- Сигмовидная дивертикулита: Воспаление дивертикулов в сигмовидной ободочной кишке.
- Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК): Такие состояния, как болезнь Крона или язвенный колит, могут вызывать боль в NLK.
- Тазовое воспаление (ТВ): Инфекция реп

Место локализации боли в животе является наиболее важным указанием для сужения списка возможных причин. Представьте себе живот, разделенный на четыре квадранта плюс эпигастральную область:

Эпигастральная область (верхняя средняя часть живота)

• Гастрит и язвенная болезнь: жгучая, ноющая боль; связана с приемом пищи (усугубляется едой при язве желудка, облегчается едой при язве двенадцатиперстной кишки).
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): жгучая боль, отдающая в грудь.
• Острая панкреатит: сильная, ноющая боль, отдающая в спину; облегчается при наклоне вперед.
• Инфаркт миокарда: инфаркт нижних отделов миокарда в частности может проявляться эпигастральной болью; грудная боль, одышка и потливость могут сопровождать её.
• Аортальная аневризма: сильная боль, сопровождаемая пульсирующей массой.

Правый верхний квадрант (правое гипохондрическое поле)

• Холецистит острый: Сильная боль в правом верхнем квадранте после жирной пищи, положительный симптом Мерфи; сопровождается лихорадкой и тошнотой.
• Холангионеврит: Резкая коликообразная боль, вызванная камнем в желчном пузыре, заблокировавшим желчный проток.
• Гепатит: Тупая боль из-за растяжения печеночной капсулы; желтуха может сопровождать её.
• Гепатический абсцесс: лихорадка, озноб и болезненность в правом верхнем квадранте живота.
• Пневмония/плеврит: пневмония правой нижней доли может имитировать боль в правом верхнем квадранте.

Левый верхний квадрант

• Патологии селезёнки: увеличение селезёнки, инфаркт селезёнки, разрыв селезёнки.
• Язвенная болезнь (гастрит): Боль локализуется в левой верхней квадранте.
• Панкреатит: Боль, распространяющаяся по типу пояса в левую сторону.
• Патологии левой почки: пиелонефрит, камни в почке
• Пневмония левой нижней доли

Правый нижний квадрант

• Острая аппендицит: Наиболее распространенная хирургическая экстренная ситуация! Боль, начинающаяся около пупка и локализующаяся в правой нижней части живота, потеря аппетита, тошнота, низкая температура. Чувствительность в точке Мак-Бёрни и при симптоме Ровзинга, симптомы псоаса и обтуратора.
• Мезентерический лимфаденит: может имитировать аппендицит, особенно у детей и молодых взрослых.
• Боль в правом нижнем квадранте живота, диарея и потеря веса при вовлечении терминального илеума
• Разрыв или торсия яичниковой кисты: внезапная сильная боль у женщин
• Эктопическая беременность: чрезвычайная ситуация у женщин репродуктивного возраста; она может сопровождаться пропуском менструации и вагинальным кровотечением.
• Цекальная дивертикулит: боль в правом нижнем квадранте и лихорадка

Нижний левый квадрат

• Сигмоидит: также известный как «левосторонний аппендицит». Боль в левой нижней части живота, лихорадка, лейкоцитоз.
• Синдром раздраженного кишечника (СРК): хроническая колющая боль, облегчающаяся при дефекации.
• Язвенный колит: Боль в левой нижней части живота с диареей мучнисто-кровянистой.
• Патологии левого яичника: киста, торсия, эндометриоз.
• Камень в левой мочевом пузыре: Сильные коликообразные боли, которые могут отдавать в паховую область и гениталии.

Пупочная область (вокруг пупка)

• Ранняя аппендицит: расплывчатая боль вокруг пупка на стадии висцеральной боли.
• Ненастоящая непроходимость тонкой кишки: коликообразная боль, тошнота, вздутие, невозможность отхождения газов или кала.
• Мезентериальная ишемия: внезапная, сильная боль в животе у пожилых людей; обычно боль не соответствует физическим признакам осмотра.
• Аортальная аневризма брюшной аорты: пульсирующая опухоль может быть ощутима при пальпации.
• Гастроэнтерит: спастические боли, диарея и тошнота.

Диффузная абдоминальная боль

• Перитонит: воспаление перитонеума; сильная диффузная боль, деревянная жесткость живота.
• Закупорка кишечника: Распространенная боль и вздутие на поздних стадиях
• Кетоацидозный диабет: метаболический экстренный случай; боли в животе, тошнота, рвота, Куссмульское дыхание.
• Кризис серповидно-клеточной анемии: гематологическая экстренная ситуация
• Спонтанный бактериальный перитонит: У пациентов с асцитом

Типичные чрезвычайные ситуации

Острая аппендицит

Одной из самых распространённых хирургических экстренных ситуаций является аппендицит. По данным книги «Скоропостижная медицина» Тинталли, классическая картина заболевания включает в себя следующие симптомы: боль, начинающуюся около пупка, которая через 6-12 часов локализуется в правой нижней части живота, потерю аппетита, тошноту и низкую температуру тела. Однако у примерно 30-40% пациентов могут наблюдаться атипичные проявления болезни. Основными диагностическими инструментами являются физический осмотр, лейкоцитоз и компьютерная томография брюшной полости. Задержка с диагностикой может привести к перфорации и перитониту.

Острая холецистит

Острая воспалительная реакция, возникающая при закупорке желчного протока камнем. Типичная клиническая картина включает в себя сильную постоянную боль в правом верхнем квадранте через несколько часов после употребления жирной пищи, сопровождающуюся лихорадкой, тошнотой и рвотой. При ультразвуковом исследовании диагностическими признаками являются утолщение стенки желчного пузыря, перихолецистический выпот и положительный симптом Мерфи.

Острая панкреатит

Характеризуется сильной, поясной болью, внезапно начинающейся в эпигастральной области и отдающей в спину. Самые распространённые причины — камни в желчном пузыре (40%) и употребление алкоголя (30%). Уровень амилазы и липазы в сыворотке крови повышается более чем в три раза по сравнению с нормой. Клиническая картина варьируется от лёгкого до некротического панкреатита.

Пептическая язва с перфорацией

Проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость вызывает внезапную, сильную «ножевую» боль в эпигастральной области. У пациента развивается «доска-подобная» напряженность живота (защищающая реакция) и признаки перитонита. Это хирургическая экстренная ситуация, и согласно книге «Сабистон. Хирургия», раннее вмешательство значительно снижает смертность.

Диагностический подход к боли в животе

Систематический подход имеет жизненно важное значение при оценке боли в животе:

Анамнез (история болезни)

• Начало боли: Резкое (перфорация, разрыв) или постепенное (воспаление)?
• Характер боли: Коликообразная (волнообразная), постоянная, жгучая, ножевая?
• Расположение и излучение: В каком регионе оно излучает?
• Продолжительность и прогрессирование: Как долго это длится, ухудшается ли состояние?
• Обостряющие и облегчающие факторы: Связь с приемом пищи, положение тела, физическая активность?
• Связанные симптомы: Лихорадка, тошнота, диарея, запор, желтуха, мочевые расстройства.
• У женщин: Последняя менструация, возможность беременности, вагинальное кровотечение?

Физический осмотр

Визуальное осмотр, аускультация (прослушивание кишечных шумов), пальпация (ручное исследование) и перкуссия (оценка путем постукивания) проводятся систематически. Оценка наличия защиты, отскакивания, ригидности, ощутимого образования и кишечных звуков имеет критическое значение.

Лабораторные тесты

• Общий анализ крови (лейкоцитоз, анемия)
• С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — маркеры воспаления.
• Тесты функции печени, амилаза, липаза
• Полный анализ мочи (инфекция мочевыводящих путей, камни в почках)
• Бета-ХГЧ (тест на беременность у женщин репродуктивного возраста)

Методы визуализации

• Рентген брюшной полости в прямом положении: свободный воздух (перфорация), уровни воздуха и жидкости (закрепление).
• УЗИ: первый выбор для диагностики патологий желчного пузыря, печени, почек и гинекологических заболеваний.
• Компьютерная томография (КТ): Золотой стандарт в оценке острого живота; аппендицит, дивертикулит, панкреатит, сосудистые патологии.

Красные флаги: когда нужно обращаться в отделение неотложной помощи?

Если присутствуют любые из следующих симптомов, немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи:

• Острая, сильная и непереносимая боль в животе
• Брюшная ригидность, отёк и болезненность
• Кровь в рвоте или стуле
• Боль в животе, сопровождающаяся температурой выше 39°C
• Неспособность отходить газы или стул (подозрение на кишечную непроходимость)
• Потеря сознания, низкое артериальное давление и признаки шока
• Боль в животе во время беременности
• Эпигастральная боль вместе с грудной болью (возможный инфаркт миокарда)
• Боль в животе после травмы
• Прогрессивно усиливающаяся локализованная боль, продолжающаяся более 6 часов

Заключение

Боль в животе — распространенная жалоба с очень широким спектром возможных причин, требующая тщательной оценки. Местоположение, характер, способ возникновения и сопровождающие симптомы боли дают важные подсказки для постановки правильного диагноза. Хотя большинство легких и кратковременных болей в животе безобидны, при наличии вышеупомянутых тревожных симптомов я рекомендую незамедлительно обратиться за неотложной медицинской помощью.

Желаю Вам здоровых дней.
Д-р Emre Geçer

Ссылки

• Глава: Боль в животе
  
  (Примечание: Это заголовок главы из книги "Принципы внутренней медицины Харрисона", 22-е издание. Сам текст главы не предоставлен для перевода.)
• Текстбук Сабистона по хирургии, 21-е издание — Глава: Острый абдоминальный синдром
• «Тинталли. Срочная медицинская помощь», 9-е издание — Глава: Боль в животе
• «Слейсенгер и Фордтран. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени», 11-е издание
• Картрайт СЛ, Нудсон МП. Оценка острого абдоминального болевого синдрома у взрослых. Am Fam Physician. 2008;77(7):971-978