Vertigini: cause, tipi e metodi di trattamento

Che cos'è la vertigine?

Salve, sono il dott. Emre Gecer. "Mi sento vertiginoso" è un sintomo generico che i pazienti utilizzano per descrivere esperienze molto diverse. In un approccio medico, la corretta classificazione della vertigine rappresenta il primo passo verso una diagnosi e un trattamento accurati. La vertigine viene valutata in quattro categorie principali:

1. Vertigine

La vertigine è l'illusione che tu o il tuo ambiente stiate ruotando o muovendovi. È la percezione del movimento in assenza di un movimento reale. Viene descritta come "la stanza mi gira intorno" o "mi sento girare". Di solito indica una patologia nel sistema vestibolare ed è la forma più specifica di lamentela di vertigini.

2. Pre-sincopi

Una sensazione di quasi svenimento o di oscuramento della vista. Di solito è causata da un'insufficiente apporto di sangue al cervello (ipoperfusione cerebrale). L'ipotensione ortostatica, la reazione vaso-vagale, le aritmie cardiache e la stenosi aortica sono le cause più comuni. Il peggioramento in posizione eretta è tipico.

3. Squilibrio

Un senso di instabilità durante la deambulazione o in posizione eretta, accompagnato da paura di cadere. Non vi è alcuna sensazione rotatoria alla testa. Le cause più comuni sono la neuropatia periferica, i disturbi del cervelletto, il morbo di Parkinson e la sindrome da deficit sensoriale multiplo (negli anziani).

4. Capogiro

Una sensazione difficile da descrivere di leggerezza alla testa o "svuotamento della mente". Questo sintomo non specifico può essere associato ad ansia, iperventilazione, depressione, effetti collaterali dei farmaci e malattie croniche.

Fisiologia del Sistema Vestibolare

Il nostro senso dell'equilibrio è fornito dall'integrazione di tre sistemi sensoriali:

• Sistema vestibolare (orecchio interno): I tre canali semicircolari di ogni orecchio interno percepiscono i movimenti angolari (rotazionali), mentre l'utricolo e il sacculo rilevano i movimenti lineari e la gravità. I canali semicircolari sono riempiti di endolinfa; durante il movimento della testa, il flusso dell'endolinfa deforma la cupola e stimola le cellule ciliate per generare segnali.
• Sistema visivo: Le informazioni provenienti dagli occhi contribuiscono alla percezione di posizione e movimento.
• Sistema propriocettivo: Informazioni sulla posizione provenienti da muscoli, tendini e articolazioni

Le informazioni provenienti da questi tre sistemi vengono integrate nei nuclei vestibolari del tronco encefalico e nel cervelletto. Un disturbo in qualsiasi sistema o una discrepanza tra i sistemi causa una sensazione di vertigine.

Cause della vertigine periferica

La vertigine periferica è causata principalmente da problemi nell'orecchio interno o nel nervo vestibolare, che sono responsabili del mantenimento dell'equilibrio. Le cause più comuni includono:

Malattia di Ménière: Una condizione caratterizzata da episodi di vertigini intense, perdita dell'udito e ronzio nelle orecchie. La causa esatta non è nota, ma si ritiene che sia legata a un anomalo accumulo di fluido nell'orecchio interno.

Neurite vestibolare: Infiammazione del nervo vestibolare, spesso dovuta a un'infezione virale.

Labirintite: Infiammazione del labirinto, la struttura dell'orecchio interno che contiene le cellule sensoriali per l'equilibrio. Può essere causata da infezioni batteriche o virali.

Trauma cranico: Un trauma alla testa può danneggiare l'orecchio interno o il nervo vestibolare, causando vertigini.

Posizione patologica del cristallo (cupololitiasi): Piccoli cristalli di calcio si staccano e si spostano all'interno dell'orecchio interno, causando brevi episodi di vertigini intense, spesso scatenati dai movimenti della testa.

Farmaci: Alcuni farmaci possono causare vertigini come effetto collaterale.

Problemi cardiovascolari: Condizioni come l'ipertensione, l'ipotensione ortostatica o le malattie cardiache possono ridurre l'afflusso di sangue al cervello, causando vertigini.

Migrazione di gas o liquido nell'orecchio interno: Questo può verificarsi a seguito di manovre di compensazione per l'altitudine o durante le immersioni subacquee.

Tumori:* Raramente, i tumori che premono sul nervo vestibolare possono causare vertigini.

La vertigine periferica è una forma di vertigine originata dall'orecchio interno o dal nervo vestibolare. Rappresenta oltre l'80% dei casi di vertigine ed è generalmente meno pericolosa della vertigine centrale.

Vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV)

La BPPV è la causa più comune di vertigine e rappresenta circa il 20-30% di tutti i casi di vertigine. Si sviluppa quando i cristalli di carbonato di calcio (otoconie/otoliti) si staccano dall'utricolo e migrano nei canali semicircolari (più frequentemente nel canale posteriore). Durante i movimenti della testa questi cristalli creano un flusso anomalo nell'endolinfa e stimolano falsamente la cupola.

Caratteristiche distintive della BPPV:

- Vertigini posizionali ben definite: Le vertigini sono tipicamente scatenate da specifici cambiamenti di posizione della testa e possono durare solo pochi secondi.
- Breve durata: Gli episodi di vertigine tendono ad essere brevi e transitori.
- Nistagmo posizionale: Spesso si osserva un nistagmo (movimenti involontari degli occhi) che cambia con la posizione della testa.
- Assenza di sintomi tra gli episodi: I pazienti di solito non sperimentano vertigini o altri sintomi quando non sono in posizione.
- Facile diagnosi: La BPPV può spesso essere diagnosticata attraverso una storia medica dettagliata e test fisici specifici, come il test di Dix-Hallpike.
- Trattamento manovra-specifco: La manovra di Epley è comunemente usata per trattare la BPPV, aiutando a spostare i cristalli di otolita dall'orecchio interno nel loro luogo appropriato.

• Attacchi di vertigini di breve durata (solitamente da 10 a 60 secondi) scatenati da cambiamenti nella posizione della testa.
• Provocato dal rigirarsi nel letto, inclinando la testa all'indietro (raggiungendo uno scaffale, sdraiandosi su una poltrona dentistica)
• La nausea può accompagnare, ma non c'è perdita dell'udito o acufene.
• Tra gli attacchi il paziente è completamente normale.

2. Malattia di Ménière

La malattia di Ménière è un disturbo cronico caratterizzato dall'idropsi endolinfatica (accumulo eccessivo di endolinfa) nell'orecchio interno. La sua tetrade classica comprende:

• Vertigini episodiche: Attacchi di vertigini spontanee che durano da 20 minuti a diverse ore.
• Perdita uditiva neurosensoriale fluttuante: Perdita iniziale alle basse frequenze che si estende gradualmente a tutte le frequenze nel tempo.
• Tinnito: Ronzio o fruscio nell'orecchio interessato
• Pienezza auricolare: Sensazione di pressione o pienezza nell'orecchio interessato

La malattia è solitamente unilaterale, ma nel 30-50% dei pazienti può svilupparsi un coinvolgimento bilaterale nel tempo.

3. Neurite vestibolare

Si sviluppa da un'infiammazione (spesso virale) del nervo vestibolare. È caratterizzata da vertigini improvvise, intense e continue. Nausea, vomito e disequilibrio sono sintomi evidenti. La vertigine raggiunge il picco entro 24-48 ore e migliora gradualmente nel giro di giorni o settimane. L'udito non è interessato, questo elemento distingue la neurite vestibolare dalla labirintite.

4. Labirintite

Infiammazione sia della parte vestibolare che di quella cocleare dell'orecchio interno. Oltre a un forte vertigine simile alla neurite vestibolare, è accompagnata da perdita uditiva e tinnito. Può essere virale o batterica (soprattutto come complicazione dell'otite media).

Cause del vertigine centrale

Il vertigine centrale è una sensazione di movimento o rotazione dell'ambiente circostante, spesso descritta come una sensazione di testa leggera o di instabilità. Le cause possono includere:

- Problemi dell'orecchio interno: L'orecchio interno contiene strutture cruciali per l'equilibrio e la percezione spaziale. Infezioni, traumi o condizioni come la malattia di Ménière possono influenzare il funzionamento dell'orecchio interno, causando vertigini.

- Problemi neurologici: Disturbi del sistema nervoso centrale, come ictus, tumori cerebrali, sclerosi multipla o migrazioni vestibolari, possono portare a vertigini centrali. Queste condizioni influenzano i segnali nervosi inviati al cervello, alterando la percezione dell'equilibrio.

- Problemi vascolari: La riduzione del flusso sanguigno al cervello o all'orecchio interno può causare vertigini. Questo può essere dovuto a problemi circolatori, come l'ipotensione ortostatica o l'ostruzione dei vasi sanguigni.

- Malattie autoimmuni: Alcune malattie autoimmuni, come l'artrite reumatoide o il lupus eritematoso sistemico, possono coinvolgere il sistema vestibolare e causare vertigini.

- Farmaci: Alcuni farmaci, inclusi quelli per l'ipertensione, l'ansia o le convulsioni, possono avere la vertigine come effetto collaterale.

- Migrazione vestibolare: Si tratta di un disturbo dell'orecchio interno in cui i cristalli di calcio si spostano nella parte sbagliata del labirinto vestibolare, causando vertigini e perdita di equilibrio.

- Neuropatia periferica: Condizioni che danneggiano i nervi periferici, come il diabete o la neuropatia alcolica, possono anche influenzare il sistema vestibolare e causare vertigini.

La diagnosi e il trattamento precoci sono fondamentali per gestire il vertigine centrale. I pazienti dovrebbero consultare un medico se sperimentano episodi ricorrenti di vertigini per una valutazione completa e un piano di trattamento appropriato.

La vertigine centrale ha origine dal tronco encefalico o dal cervelletto. Sebbene sia meno comune della vertigine periferica, può potenzialmente essere molto più pericolosa:

• Ictus cerebellare o del tronco encefalico: Gli ictus della circolazione posteriore possono manifestarsi con vertigini isolate - possono essere presenti sintomi laterali, atassia, disartria e diplopia. L'infarto o l'emorragia cerebellare richiedono una valutazione neurologica urgente.
• Sclerosi multipla (SM): Nei giovani adulti, le placche demielinizzanti che colpiscono le vie vestibolari del tronco encefalico possono causare vertigini e nistagmo. L'oftalmoplegia internucleare è un reperto caratteristico della SM.
• Neuroma acustico (schwannoma vestibolare): Un tumore benigno a crescita lenta del nervo cranico ottavo - perdita uditiva sensoriale asimmetrica, tinnito e disequilibrio. La vertigine acuta è rara.
• Migrane vestibolare: Vertigini episodiche associate a cefalea da migrane - Il 25-35% dei pazienti con migrane sperimenta sintomi vestibolari. Gli attacchi di vertigine possono verificarsi contemporaneamente al mal di testa o indipendentemente da esso.

Esame: Periferico o Centrale?

Nell'vertigine acuta continua, l'esame HINTS (Impulso della Testa, Nistagmo, Test dello Scegliere) è uno strumento clinico potente utilizzato nei reparti di emergenza per distinguere le cause periferiche da quelle centrali.

• Test dell'Impulso Cefalico: Con lo sguardo del paziente fisso su un punto immobile, la testa viene rapidamente ruotata da un lato. In caso di lesione periferica, gli occhi seguono il movimento della testa e si osserva una correzione saccadica (test positivo). In presenza di lesione centrale, il test è solitamente normale (test negativo - un risultato preoccupante!).
• Valutazione del nistagmo: Nel vertigine periferico, il nistagmo è unidirezionale, orizzontale o rotatorio orizzontale, e batte dal lato della lesione. Nel vertigine centrale, il nistagmo può cambiare direzione, essere puramente verticale o puramente torsionale.
• Test di deviazione verticale (test della discrepanza verticale): Si ricerca una disallineamento verticale dell'occhio utilizzando il test alternato con copertura. Un test positivo (deviazione skew) suggerisce fortemente una lesione centrale.

Se una qualsiasi delle scoperte centrali (impulso normale della testa, nistagmo da cambiamento di direzione o skew positivo) è presente nell'esame HINTS, dovrebbe essere eseguita una valutazione RMN del tronco encefalico. Gli studi hanno dimostrato che l'esame HINTS è persino più sensibile della RMN nel periodo iniziale.

Manovra di Dix-Hallpike: diagnosi della VPPB (Vertigine Posizionale Parossistica Benigna)

Il test provocativo utilizzato per diagnosticare la VPPB:

• Con il paziente seduto, la testa viene ruotata di 45 gradi verso il lato sospetto.
• Il paziente viene rapidamente rimesso in posizione supina con la testa che pende oltre il bordo del letto.
• Gli occhi vengono osservati — dopo un periodo di latenza di 1-5 secondi, un nistagmo geotropo (verso il basso), rotatorio, di breve durata (<60 secondi) e faticabile supporta la diagnosi di VPPB.
• Il test viene eseguito separatamente per ogni lato

Manovra di Epley: Trattamento del BPPV

Per la vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV) del canale posteriore, la manovra di Epley (manovra di riposizionamento dei canaletti) è il trattamento di prima scelta. Il tasso di successo è del 70-90% in una singola sessione e raggiunge il 95% con applicazioni multiple.

• Passo 1: Con il paziente seduto, ruotare la testa di 45 gradi verso il lato interessato.
• Passo 2: Il paziente viene rapidamente riportato in posizione supina (posizione di Dix-Hallpike) e mantenuto in tale posizione per 30 secondi.
• Passo 3: La testa viene ruotata di 90 gradi dal lato opposto (ora guardando 45 gradi verso l'altro lato) e mantenuta in questa posizione per 30 secondi.
• Passo 4: Il paziente si gira sul lato del corpo (quasi prono), mantenendo la posizione per 30 secondi.
• Passo 5: Il paziente viene lentamente riportato in posizione seduta.

La manovra di Epley riporta i cristalli otolitici dislocati dal canale semicircolare posteriore nell'utricolo. Eventuali brevi episodi di vertigine e nausea durante la manovra sono reazioni normali ed aspettabili.

Trattamento farmacologico

I principali farmaci utilizzati nel trattamento del vertigine:

• Meclizina (Antivert): Un antistaminico di tipo H1 — fornisce soppressione vestibolare. Riduce nausea e vertigini durante attacchi acuti di vertigine. Può causare sedazione. Poiché la manovra di Epley è la prima linea per il PBPV, la terapia farmacologica dovrebbe essere utilizzata solo come supporto sintomatico.
• Betistina (Betaserc): Antagonista dei recettori della storia H3 e agonista dell'H1 - aumenta la microcircolazione nell'orecchio interno. Utilizzato in via preventiva nella malattia di Ménière per ridurre la frequenza e la gravità degli attacchi. Somministrato alla dose di 16-24 mg tre volte al giorno.
• Dimenhidrinato (Dramamine): Uso a breve termine nei sintomi vestibolari acuti
• Benzodiazepine (diazepam): Soppressione vestibolare nella vertigine acuta grave — dovrebbero essere utilizzate a breve termine; l'uso cronico dovrebbe essere evitato a causa del rischio di dipendenza.
• Ondansetron: Come antiemetico quando nausea e vomito gravi sono presenti.
• Corticosteroidi: La metilprednisone precoce nella neurite vestibolare può accelerare il recupero della funzione vestibolare.

Avvertenza importante: i farmaci antivertiginosi (mecilizina, dimidrinato, benzodiazepine) offrono sollievo sintomatico nel periodo acuto ma non devono essere utilizzati per più di 48 ore. L'uso prolungato può ritardare la compensazione vestibolare (il processo di adattamento del cervello) e ostacolare il recupero.

Riabilitazione vestibolare

La riabilitazione vestibolare è un approccio terapeutico basato sull'evidenza per il trattamento del disturbo dell'equilibrio cronico e degli attacchi di vertigini ricorrenti. Questo programma, erogato insieme a un fisioterapista, include:

• Esercizi di abituazione: La ripetizione di movimenti che provocano vertigini desensibilizza il cervello.
• Esercizi di stabilizzazione dello sguardo: Migliorare la stabilità dell'immagine durante i movimenti della testa (migliorando il riflesso vestiboloculare)
• Allenamento dell'equilibrio: Esercizi di equilibrio statico e dinamico - su diverse superfici, con gli occhi aperti e chiusi

Bandiere rosse: situazioni che richiedono una valutazione urgente

Recarsi immediatamente al pronto soccorso se sono presenti i seguenti sintomi — potrebbe esserci una causa centrale (legata al cervello):

• Insorgenza improvvisa di vertigini gravi + sintomi neurologici: Disturbi del linguaggio (disartria), difficoltà nella deglutizione (disfagia), doppia visione (diplopia), intorpidimento o debolezza facciale, debolezza in un braccio o una gamba.
• Risultati cerebellari: Atassia (disordine della coordinazione), dismetria (deviazione nel test dito-naso), andatura con base ampia.
• Mal di testa grave accompagnato da vertigini: In particolare, "il peggior mal di testa della mia vita" — emorragia cerebellare o emorragia subaracnoidea.
• Coscienza alterata
• Perdita uditiva grave insorgente con vertigini: labirintite o patologia centrale?
• Vertigine acuta in un paziente con fattori di rischio cardiovascolare: Ipertensione, diabete, fibrillazione atriale, fumo — rischio di ictus della circolazione posteriore.
• Nistagmo verticale puro o torsionale: Indicatore di una lesione centrale.

Conclusione

La vertigine è un sintomo estremamente comune nella popolazione; la maggior parte dei casi ha origine vestibolare periferica e ha una buona prognosi. Il BPPV, la causa più frequente di vertigini, può essere trattato efficacemente con una semplice manovra clinica (Epley). Tuttavia, è importante ricordare che la vertigine non è sempre innocua; l'insorgenza acuta di vertigini associata a segni neurologici può indicare una condizione potenzialmente letale come l'ictus cerebellare o del tronco encefalico. Una corretta classificazione, un'attenta valutazione e strumenti clinici come HINTS sono fondamentali per distinguere le cause pericolose.

Augurandoti giorni sani.

Dr. Emre Gecer

Riferimenti

• # Principi di Neurologia di Adams e Victor, 12ª edizione — Capitolo: Vertigini e Capogiri
  
  ## Introduzione
  La vertigine è una sensazione illusoria di movimento, tipicamente descritta come un senso di rotazione o oscillazione dell'ambiente circostante, del corpo o di entrambi. I capogiri, d'altra parte, si riferiscono a una sensazione di instabilità o sbandamento senza la percezione esplicita del movimento. Questi sintomi sono comuni e possono avere un impatto significativo sulla qualità della vita dei pazienti.
  
  ## Anatomia e Fisiologia dell'Equilibrio
  Il sistema di equilibrio del corpo umano coinvolge l'interazione complessa tra il sistema vestibolare, la vista e i recettori somatosensoriali. Il sistema vestibolare, situato nell'orecchio interno, è cruciale per la percezione del movimento e l'equilibrio. Comprende l'apparato vestibolare, che rileva i movimenti lineari e angolari, e i nervi vestibolari che trasmettono queste informazioni al cervello.
  
  ## Cause di Vertigine e Capogiro
  - Disturbi Vestibolari: Le disfunzioni dell'orecchio interno, come la nevrite vestibolare o la malattia di Ménière, possono causare vertigini intense e ricorrenti.
  - Problemi Visivi: Disturbi della visione, come l'oscillopsia, possono contribuire ai capogiri.
  - Disturbi Somatosensoriali: La perdita di sensibilità o la debolezza muscolare può influenzare l'equilibrio.
  - Malattie del Sistema Nervoso Centrale: Condizioni come la migrazione cerebellare o le lesioni del tronco encefalico possono causare vertigini.
  - Farmaci e Tossine: Alcuni farmaci ototossici o l'assunzione di alcol possono indurre vertigini.
  
  ## Valutazione Clinica
  La valutazione dovrebbe includere un'attenta anamnesi, esami fisici completi e test specifici come il test di Romberg, il test del passo in tandem e le manovre di posizionamento per identificare il nistagmo.
  
  ## Gestione e Trattamento
  - Trattamento Sintomatico: Farmaci antiemetici possono essere usati per controllare la nausea e il vomito associ
• Principi di Medicina Interna di Harrison, 22a Edizione — Capitolo: Vertigini e Capogiri
• Bradley e Daroff, Neurologia nella Pratica Clinica, 8ª Edizione — Capitolo: Neuro-otologia