Tosse: cause, tipi e metodi di trattamento efficaci

Cos'è la tosse e perché tossiamo?

La tosse è un riflesso naturale e protettivo del corpo che aiuta a mantenere libere le vie aeree da irritanti, muco o liquidi. È un meccanismo di difesa essenziale per il sistema respiratorio.

Tossiamo per diverse ragioni:

- Eliminare gli irritanti: La tosse aiuta a rimuovere polvere, allergeni, fumo o altri irritanti dalle vie aeree, prevenendo potenziali infezioni o complicazioni.
- Pulire le vie aeree: In caso di eccesso di muco o liquidi nelle vie respiratorie, la tosse aiuta a espellerli, facilitando la respirazione.
- Prevenire l'infezione: Può essere un sintomo di infezioni respiratorie come il raffreddore, l'influenza o la polmonite. Tossire aiuta a espellere i germi e a prevenire la loro diffusione nel corpo.
- Riflesso involontario: A volte, la tosse può essere una risposta involontaria a stimoli come cambiamenti di temperatura, irritazione della gola o persino forti emozioni.

La tosse è generalmente un fenomeno normale e utile, ma se persiste o è accompagnata da altri sintomi preoccupanti, è consigliabile consultare un medico.

Salve, sono il dott. Emre Gecer. La tosse è un riflesso protettivo che il corpo utilizza per eliminare muco, particelle estranee, irritanti e patogeni dalle vie aeree. Medicamente nota come "tussis", la tosse è una delle ragioni più comuni per cui le persone si rivolgono al medico.

Il riflesso della tosse è un processo neuromuscolare altamente complesso che si articola in tre fasi principali:

• Fase inspiratoria: Si prende un respiro profondo e i polmoni si riempiono d'aria.
• Fase di compressione: La glottide (corde vocali) si chiude e i muscoli espiratori (in particolare i muscoli addominali e intercostali) si contraggono per aumentare la pressione intratoracica — possono essere raggiunte pressioni fino a 300 mmHg.
• Fase espiratoria (espulsiva): La glottide si apre improvvisamente e l'aria viene espulsa a velocità molto elevata (fino a 800 km/h), rimuovendo secrezioni e particelle dalle vie aeree.

I recettori della tosse sono presenti in vari punti del tratto respiratorio: faringe, laringe, trachea, bronchi principali e persino nel canale uditivo (riflesso di Arnold). Il nervo vago (nervo cranico X) e il nervo glossofaringeo (nervo cranico IX) formano la parte afferente del riflesso della tosse. Il centro della tosse nel tronco encefalico valuta questi segnali e avvia la tosse attraverso vie efferenti (motorie).

## Classificazione della tosse in base alla durata

La tosse può essere classificata in base alla sua durata in:

Acuta: dura meno di 3 settimane. È spesso causata da infezioni virali o batteriche come il raffreddore comune o l'influenza.

Subacuta: persiste da 3 a 8 settimane. Può essere il risultato di infezioni respiratorie più gravi, allergie o esposizione ad irritanti.

Cronica:* dura più di 8 settimane. Le cause possono includere asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), reflusso gastroesofageo o, in alcuni casi, condizioni più gravi come il cancro ai polmoni.

È importante consultare un medico se la tosse persiste per un periodo prolungato, soprattutto se accompagnata da altri sintomi come febbre, difficoltà respiratorie o sangue nel muco.

Classificare la tosse in base alla durata è fondamentale per restringere le possibili cause:

1. Tosse acuta (meno di 3 settimane)

Le cause più comuni:

• Infezione delle vie respiratorie superiori (IVRS / comune raffreddore): Di gran lunga la causa più comune. Il rinovirus, il coronavirus e il parainfluenza sono gli agenti virali principali. La tosse è solitamente accompagnata da naso che cola, starnuti, lieve mal di gola e stanchezza, e si risolve spontaneamente in 7-10 giorni.
• Bronchite acuta: Infiammazione delle vie aeree inferiori — solitamente di origine virale; più del 90% dei casi non richiede antibiotici.
• Polmonite: Febbre, produzione di espettorato, dolore al petto e difficoltà respiratoria possono accompagnarla.
• Sinusite acuta: Tosse dovuta al gocciolamento retronasale
• Esacerbazione della rinite allergica
• Esacerbazione della BPCO: Acuto peggioramento di una malattia polmonare cronica preesistente
• Attacco d'asma
• Aspirazione di corpo estraneo: Soprattutto nei bambini con tosse improvvisa — richiede una valutazione urgente.
• Embolia polmonare: Rara ma potenzialmente letale — può manifestarsi con difficoltà respiratoria, dolore al petto e tosse con sangue.

2. Tosse subacuta (3-8 settimane)

Le cause più comuni:

• Tosse post-infettiva: Persistenza della tosse per settimane dopo un'infezione delle vie respiratorie superiori (IVRS) — riflette la guarigione della mucosa delle vie aeree infiammate. La causa più comune di tosse subacuta.
• Sinusite batterica
• Tosse convulsa (pertosse): Infezione da Bordetella pertussis - violenti attacchi di tosse parossistica che spesso terminano con conati di vomito (tosse emetica). Si manifesta nei bambini non vaccinati e negli adulti la cui immunità vaccinale è diminuita.

3. Tosse cronica (oltre le 8 settimane)

La tosse cronica richiede uno sforzo diagnostico e gestionale considerevole sia per il paziente che per il medico. Le cause più comuni (la "triade diagnostica") sono:

• Sindrome delle vie aeree superiori (UACS) / sindrome del gocciolamento retronasale: Il muco che cola dal naso o dai seni paranasali verso la gola stimola i recettori della tosse nella faringe e nella laringe. Le condizioni sottostanti più comuni sono la rinite allergica, la rinite vasomotoria e la sinusite cronica. Tra le caratteristiche tipiche vi sono una sensazione di gocciolamento in gola, il bisogno frequente di schiarirsi la gola e la congestione nasale.
• Asma e asma da tosse variante: L'asma è la seconda causa più comune di tosse cronica. Nell'"asma da tosse variante" si presenta una tosse secca cronica senza sibili o difficoltà respiratoria — tipicamente peggiore di notte e al mattino presto, scatenata dall'aria fredda e dall'esercizio fisico. La spirometria e i test di provocazione bronchiale (sfida con metacolina) sono preziosi ai fini della diagnosi.
• Malattia da riflusso gastroesofageo (MRGE): L'acido gastrico che refluisce nell'esofago e talvolta nella laringe scatena la tosse attraverso un riflesso vago. Alcuni pazienti non presentano i tipici sintomi del riflusso come il bruciore di stomaco — "riflusso silente". La tosse tende ad aggravarsi dopo i pasti, quando si è sdraiati e durante la parola.

Altre importanti cause di tosse cronica

• Tosse associata agli inibitori dell'ECA: Farmaci antiipertensivi come enalapril, ramipril e perindopril possono causare una tosse secca e persistente dovuta all'accumulo di bradichinina. Si verifica nel 5-20% dei pazienti. Può manifestarsi da settimane a mesi dopo l'inizio della terapia. La tosse si risolve in 1-4 settimane dopo la sospensione del farmaco. Il passaggio a un ARB è l'alternativa standard.
• Bronchite cronica: Tosse produttiva per almeno 3 mesi all'anno per 2 anni consecutivi — più comunemente nei fumatori.
• Bronchiectasi: Dilatazione irreversibile dei bronchi - grandi volumi di espettorato purulento
• Tubercolosi polmonare (TB): Tosse persistente per più di due settimane, sudorazione notturna, perdita di peso e tosse con sangue (emottisi) — devono sempre essere esclusi, specialmente nelle aree endemiche. La tubercolosi rimane un importante problema di salute pubblica in Turchia.
• Tumore ai polmoni: In particolare nei fumatori, una tosse cronica nuova o modificata, l'emottisi, la perdita di peso e il dolore toracico devono essere valutati.
• Malattie polmonari interstiziali: Condizioni come la fibrosi polmonare idiopatica — tosse secca e progressiva difficoltà respiratoria.
• Bronchite eosinofila: Simile all'asma ma con spirometria normale — aumento degli eosinofili nel muco; risponde ai corticosteroidi inalati.

Tosse produttiva (umida) contro tosse non produttiva (secca)

Tosse produttiva (umida)

Una tosse produttiva di espettorato. Il colore e la consistenza dell'espettorato offrono importanti indizi diagnostici:

• Muco chiaro/biancastro: Infezione virale, asma, BPCO
• Flegma giallastro-verdastro: Suggerisce un'infezione batterica (ma può verificarsi anche nelle infezioni virali — il colore da solo non è un'indicazione per gli antibiotici).
• Espettorato marrone/ruggine: Polmonite pneumococcica, tubercolosi
• Sputo rosato schiumoso: Edema polmonare (insufficienza cardiaca acuta) - emergenza
• Emottisi sanguinolenta (emottisi): Tubercolosi, cancro ai polmoni, broncoectasie, embolia polmonare
• Grandi quantità di espettorato maleodorante: ascesso polmonare

Tosse non produttiva (secca)

Tosse con scarso o nessun espettorato. Comune nelle prime fasi delle infezioni del tratto respiratorio superiore (URTI), nell'asma (asma da tosse), nella malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), con l'uso di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e nelle malattie polmonari interstiziali. La tosse secca è tipicamente irritativa ed esauriente.

Rimedi casalinghi efficaci

Miele

Il miele è uno dei rimedi naturali con la più solida evidenza scientifica per la tosse. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e diversi studi clinici hanno dimostrato che il miele migliora la tosse notturna e la qualità del sonno nei bambini, a volte più efficacemente rispetto ai sciroppi da banco. Meccanismo: forma uno strato lenitivo (demulcente) sulla mucosa, con effetti antiossidanti e antimicrobici lievi. Si possono assumere uno o due cucchiaini di miele direttamente o aggiungerlo all'acqua calda. Avvertenza: non somministrare il miele ai neonati sotto l'anno di età a causa del rischio di botulismo infantile.

2. Inalazione di vapore

Inalare vapore caldo umidifica e ammorbidisce le secrezioni delle vie respiratorie, rendendole più facili da espellere. Puoi inclinarti su una ciotola di acqua calda con un asciugamano sulla testa e inalare il vapore per 10-15 minuti. È possibile aggiungere olio di eucalipto o mentolo se lo si desidera. Attenzione: il vapore molto caldo può bruciare il viso e le vie respiratorie; nei bambini, il rischio di scottature richiede particolare cautela.

3. Molte bevande

Un'adeguata idratazione fluidifica il muco delle vie respiratorie e ne facilita la espulsione. L'acqua calda, il tè alla malva, l'acqua calda con limone e miele, il brodo di pollo e le zuppe calde idratano e leniscono la gola. È bene limitare caffeina e alcol, poiché possono causare disidratazione.

4. Mantenere l'umidità nella stanza

L'aria secca peggiora la tosse. D'inverno, l'aria interna secca a causa del riscaldamento è particolarmente irritante per la mucosa delle vie respiratorie. L'uso di un umidificatore per ambienti (umidità al 40-60%) o appendere un asciugamano bagnato può aiutare. Se l'umidificatore non viene pulito regolarmente può sviluppare muffa e batteri, quindi prestare attenzione all'igiene.

5. Alza la testa

Alzare la testa di 15-20 cm durante la notte (con un cuscino aggiuntivo o un rialzo sotto la testata del letto) aiuta a ridurre la tosse notturna. Questa posizione allevia la tosse causata dal gocciolamento post-nasale e dal reflusso gastroesofageo (GERD).

6. Evita gli irritanti

• Fumo di sigaretta (attivo e passivo)
• Polvere, muffa, squame di animali domestici
• Profumi intensi e prodotti per la pulizia
• Aria fredda e secca (copri naso e bocca)

Gli espettoranti (antitussivi): quando dovrebbero essere usati?

Gli espettoranti vanno considerati solo per la tosse secca (non produttiva) e soltanto quando la tosse interferisce seriamente con il sonno, la vita quotidiana o il processo di guarigione. Utilizzare un espettorante per una tosse produttiva può essere dannoso, poiché permette l'accumulo di secrezioni e l'infezione può peggiorare.

• Dextrometorfano: Il più comune soppressore della tosse ad azione centrale, presente in molti sciroppi per la tosse da banco. Generalmente sicuro negli adulti, ma non è stato dimostrato efficace nei bambini (specialmente sotto i 6 anni), per i quali non è raccomandato a causa del rischio di effetti collaterali.
• Codeina: un oppioide antitusivo. Più potente, ma va usata con cautela a causa del potenziale di dipendenza, della depressione respiratoria e della stitichezza. Controindicata sotto i 12 anni.
• Espettoranti: Farmaci come il guaifenesina fluidificano il muco e ne facilitano l'espulsione. Possono essere utili in caso di tosse produttiva.

Avvertenza importante: I farmaci da banco per la tosse e il raffreddore non dovrebbero essere somministrati ai bambini al di sotto dei 6 anni — presentano un rischio reale di gravi effetti collaterali in questa fascia d'età e la loro efficacia non è stata dimostrata. Il miele (dopo l'anno di età), i liquidi e l'aspirazione nasale sono opzioni più sicure.

Bandiere rosse: quando è necessario consultare urgentemente un medico

Richiedi un consulto medico senza indugio se si presenta uno dei seguenti sintomi:

• Emottisi (tosse con sangue): Anche piccole quantità richiedono una valutazione per escludere cause gravi come la tubercolosi, il cancro ai polmoni o l'embolia polmonare.
• Difficoltà respiratoria (dispnea): Incapacità di respirare a riposo o con uno sforzo minimo
• Perdita di peso inspiegabile: più del 5% del peso corporeo perso involontariamente in 6 mesi
• Sudorazioni notturne: Gravi da inzuppare il letto — pensare alla tubercolosi, al linfoma.
• Febbre alta e persistente: superiore ai 38,5 °C per più di 3 giorni.
• Dolore al petto: In particolare dolore pleurico (peggiora con la respirazione)
• Tosse persistente per più di due settimane: Valutare attentamente la possibilità di tubercolosi.
• Tosse cronica che dura da più di 8 settimane: Richiede un accurato iter diagnostico.
• Afonia: Modifica della voce per più di tre settimane — patologia laringea
• Tosse con difficoltà di deglutizione o mancanza di respiro: Ostruzione delle vie aeree o aspirazione

Radiografia del torace: quando è necessaria?

Una radiografia del torace è indicata per la tosse nelle seguenti situazioni:

• Emottisi (sangue nel muco)
• Tosse da più di tre settimane con febbre
• Tosse cronica (> 8 settimane) — primo passo nella valutazione diagnostica
• Quando è presente la dispnea
• Quando è presente dolore al petto
• Nuova o mutata tosse in una persona con precedenti di fumo
• Suoni polmonari anomali all'esame (crepitii, ronchii, riduzione dei suoni respiratori)
• Nei pazienti immunocompromessi (chemioterapia, HIV-positivi, trapianti)
• Sintomi allarmanti come la perdita di peso o le sudorazioni notturne

Una radiografia del torace normale esclude in gran parte patologie sottostanti gravi, ma in alcune situazioni (piccoli tumori, malattie interstiziali) potrebbe essere necessaria una TAC.

Tosse nei bambini: cosa osservare

La tosse è un riflesso naturale e importante che aiuta a mantenere sane le vie respiratorie. Tuttavia, quando i bambini tossiscono, i genitori spesso si preoccupano. Ecco alcuni punti chiave da tenere d'occhio se un bambino ha la tosse:


Tipo di tosse:
Tosse secca e stizzosa: Di solito indica un'irritazione delle vie aeree superiori.
Tosse produttiva (con espettorato): Potrebbe significare un'infezione delle vie respiratorie inferiori come una bronquite o polmonite.
Tosse croup: Caratterizzata da un suono simile ad un abbaiare, spesso peggiore di notte, ed è causata da un'infiammazione della laringe e della trachea.
Tosse asmatica: Spasmica e persistente, spesso associata a respiro sibilante e difficoltà respiratorie.

Durata della tosse: Una tosse che dura più di due settimane merita attenzione medica.

Sintomi associati:
Febbre: Può indicare un'infezione.
Difficoltà respiratorie: Potrebbe essere segno di una condizione più grave.
Vomitare: La tosse persistente può provocare il vomito.
Perdita di peso o scarsa alimentazione: Una tosse prolungata può influenzare l'appetito.
Esposizione a fattori di rischio:
Fumo passivo: Può aggravare la tosse e le infezioni respiratorie.
Allergeni: Polvere, acari, animali domestici possono scatenare la tosse in bambini predisposti.

Quando consultare il pediatra:

Se la tosse è violenta, persistente o peggiora.
Se il bambino ha febbre alta o altri sintomi preoccupanti.
Se il bambino ha difficoltà a respirare.
Se la tosse persiste per più di due settimane.

• Crup (laringotracheobronchite): Causato dal virus parainfluenzale — tosse abbaiante, stridore inspiratorio, peggiora di notte
• Bronchiolite: Principalmente causata dal virus RSV — comune nei bambini sotto i 2 anni, con sibili e difficoltà respiratoria
• Aspirazione di corpo estraneo: Il rischio più elevato si verifica tra i 1 e i 3 anni — tosse improvvisa, respiro sibilante, suoni respiratori asimmetrici.
• Asma: Attacchi ricorrenti di tosse e respiro sibilante
• Pertosse: Accessi di tosse parossistica con un suono inspiratorio di "up" e vomito post-tussivo.

Nei bambini, una tosse che dura più di quattro settimane è considerata cronica (a differenza delle otto settimane negli adulti) e richiede una valutazione medica.

Conclusione

La tosse è un meccanismo vitale che il nostro corpo utilizza per proteggere le vie aeree. La stragrande maggioranza delle tosse acute è di origine virale e si risolve spontaneamente in 1-2 settimane. Semplici misure come il miele, l'assunzione di molti liquidi, l'inalazione di vapore e il riposo possono fornire un significativo sollievo durante questo periodo. Tuttavia, quando la tosse persiste oltre le 2 settimane, quando è accompagnata da sintomi allarmanti come emottisi, perdita di peso, sudorazioni notturne o difficoltà respiratorie, o quando diventa cronica, è fondamentale una valutazione medica professionale. Piuttosto che utilizzare indiscriminatamente farmaci antitosse, è sempre meglio identificare la causa sottostante e trattarla di conseguenza.

Augurando buona salute.
Dr. Emre Gecer

Riferimenti

• # Capitolo: Tosse
  
  ## Panoramica
  La tosse è un riflesso vitale che protegge le vie aeree dall'ostruzione e aiuta a rimuovere secrezioni e irritanti. Tuttavia, quando diventa cronica o persistente, può indicare una varietà di condizioni sottostanti e influire significativamente sulla qualità della vita dei pazienti. Questo capitolo del Manuale di Medicina Respiratoria di Murray & Nadel, 7ª edizione, fornisce una panoramica completa della tosse, esplorando le sue cause, la valutazione diagnostica e le opzioni terapeutiche.
  
  ## Fisiopatologia della Tosse
  La tosse è un meccanismo complesso che coinvolge diversi recettori e nervi sensoriali nelle vie aeree. I recettori della tosse sono sensibili a vari stimoli, inclusi irritanti chimici, infiammazione e accumulo di secrezioni. Quando attivati, inviano segnali attraverso i nervi vagali al centro della tosse nel tronco encefalico, che coordina una risposta riflessa. Questa risposta include contrazioni muscolari coordinate delle vie aeree e del torace, portando all'espulsione dell'aria ad alta velocità e alla rimozione degli irritanti.
  
  ## Cause di Tosse Cronica
  La tosse cronica, definita come una tosse che persiste per oltre 8 settimane, può essere il risultato di numerose condizioni mediche. Le cause più comuni includono:
  - Asma: La tosse è spesso un sintomo prominente nell'asma, specialmente durante la notte o dopo l'esercizio fisico. Può essere accompagnata da respiro sibilante e dispnea.
  - Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO): I pazienti con BPCO spesso sperimentano una tosse produttiva cronica, specialmente al mattino, dovuta all'eccesso di muco nelle vie aeree.
  - Infezioni Respiratorie: Infezioni virali o batteriche delle vie respiratorie superiori o inferiori possono causare tosse acuta o cronica.
  - Reflusso Gastroesofageo (GERD): Il reflusso acido può irritare la faringe e le vie aeree, provocando una tosse cronica.
  - Esposizione a Irritanti Ambientali: L'inalazione di sostanze irritanti, come fumo di sigaretta
• # Principi di Medicina Interna di Harrison, 22a Edizione — Capitolo: Tosse e Emottisi
  
  La tosse è un riflesso vitale che protegge le vie aeree dall'aspirazione di secrezioni e corpi estranei. L'emottisi, la presenza di sangue nel muco espettorato, può essere un sintomo allarmante che indica una varietà di condizioni sottostanti, da lievi a gravi. Questo capitolo esplora le cause, la valutazione e la gestione della tosse e dell'emottisi.
  
  ## Fisiologia della Tosse
  
  La tosse è un meccanismo di difesa complesso che coinvolge diversi recettori e nervi sensoriali nelle vie aeree. Gli stimoli possono derivare da irritazione meccanica, infiammazione, o dalla presenza di secrezioni. Il riflesso della tosse si attiva quando questi stimoli attivano i recettori della tosse, che inviano segnali attraverso i nervi vagali al centro della tosse nel tronco encefalico. La risposta è una contrazione coordinata dei muscoli respiratori, che genera un flusso d'aria ad alta velocità per rimuovere l'ostacolo.
  
  ## Cause di Tosse
  
  Le cause più comuni di tosse includono:
  - Infezioni delle vie respiratorie superiori: raffreddori, influenza, sinusite.
  - Infezioni delle vie respiratorie inferiori: bronchite, polmonite, tubercolosi.
  - Asma: tosse persistente, spesso associata a respiro sibilante.
  - Reflusso gastroesofageo: l'acido gastrico può irritare la gola, causando tosse cronica.
  - Esposizione a irritanti: fumo, inquinamento atmosferico, sostanze chimiche.
  - Farmaci: alcuni farmaci possono avere la tosse come effetto collaterale.
  
  ## Emottisi
  
  L'emottisi è la presenza di sangue nel muco espettorato. Può variare da macchie di sangue a espettorato francamente ematico. Le cause includono:
  - Infezioni: polmonite, tubercolosi, ascesso polmonare.
  - Neoplasie: cancro del polmone, tumori delle vie aeree.
  - Malattie vascolari: aneurisma aortico,
• # Capitolo: Distress respiratorio
  
  ## Panoramica
  Il distress respiratorio è una condizione medica acuta caratterizzata da difficoltà nella respirazione che minaccia la vita. Richiede un intervento rapido e un'accurata valutazione per identificare la causa sottostante e fornire un trattamento appropriato. Questo capitolo esplora le varie cause, i meccanismi e gli approcci di gestione del distress respiratorio.
  
  ## Cause comuni
  - Infezioni respiratorie: Polmonite, bronchite, influenza e COVID-19 sono infezioni comuni che possono portare al distress respiratorio.
  - Insufficienza respiratoria: Può essere causata da malattie polmonari croniche come la BPCO o l'enfisema.
  - Edema polmonare: Spesso associato a scompenso cardiaco congestizio o intossicazione da liquidi.
  - Embolia polmonare: Una condizione potenzialmente letale causata da coaguli di sangue nei polmoni.
  - Asma grave: Può causare un'ostruzione delle vie aeree e rendere difficile la respirazione.
  - Trauma toracico: Lesioni al torace, come fratture costali o pneumotorace, possono compromettere la respirazione.
  
  ## Valutazione
  La valutazione iniziale dovrebbe seguire il protocollo ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure):
  - Vie aeree: Assicurare le vie aeree del paziente e controllare eventuali ostruzioni.
  - Respirazione: Valutare la frequenza respiratoria, la profondità e la simmetria del torace durante la respirazione.
  - Circolazione: Controllare il polso, la pressione sanguigna e il colore della pelle.
  - Disabilità: Valutare lo stato mentale e il livello di coscienza del paziente.
  - Esposizione: Rimuovere eventuali ostacoli e preparare il paziente per ulteriori esami.
  
  ## Gestione
  - Ossigenoterapia: Fornire ossigeno supplementare per mantenere livelli adeguati di ossigeno nel sangue.
  - Ventilazione meccanica: In casi gravi, potrebbe essere necessaria la ventilazione meccanica per supportare o prendere il controllo della respirazione del paziente.
  - Trattamento della causa sottostante: Identificare e trattare la causa principale del distress respiratorio
• Irwin RS, et al. Diagnosi e gestione della tosse: linee guida CHEST e rapporto del gruppo di esperti. Chest, 2018