Scottature: gradi, primo soccorso e metodi di trattamento

Che cos'è una ustione?

Salve, sono il dott. Emre Geçer. Una ustione è un danno alla pelle e ai tessuti sottostanti causato da calore, agenti chimici, corrente elettrica, radiazioni o attrito. Le ustioni sono uno dei tipi di lesione più comuni al mondo e colpiscono milioni di persone ogni anno. In Turchia, gli incidenti domestici (ustioni da acqua bollente, olio caldo, fiamme libere) sono le cause più frequenti di ustioni.

La gravità di una ustione dipende dalla sua profondità, dalla superficie corporea interessata, dalla sua localizzazione, dall'età del paziente e da eventuali lesioni associate. Un pronto soccorso corretto e rapido può limitare l'evoluzione dell'ustione e migliorare significativamente il processo di guarigione.

Patologia del fuoco: le zone di bruciatura di Jackson

Una ferita da ustione presenta tre zone concentriche descritte da Jackson:

• Zona di coagulazione (centro): L'area di ustione più grave, dove le cellule hanno subito danni irreversibili (necrosi). La perdita tissutale in questa zona è permanente.
• Zona di stasi: L'area circostante in cui il flusso sanguigno è ridotto ma le cellule sono ancora vive. Può essere salvata con un trattamento adeguato; tuttavia, un intervento insufficiente, un'infezione o l'ipoperfusione possono trasformarla in necrosi.
• Zona di iperemia (la più esterna): Un'area con un aumento del flusso sanguigno e danni minimi; di solito guarisce da sola.

L'obiettivo fondamentale del primo soccorso per le ustioni è salvare il tessuto nella zona di stasi e prevenire l'aggravarsi dell'ustione.

Classificazione degli incendi

Bruciatura di primo grado

Solo l'epidermide (la pelle esterna) è interessata.

• Aspetto: Arrossamento, superficie secca, senza vesciche.
• Dolore: Presente (le terminazioni nervose sono intatte).
• Esempio: Scottatura solare lieve.
• Guarigione: 3-7 giorni, non lascia cicatrici.
• Non incluso nei calcoli della Superficie Lorda di Vendita (SLV).

Bruciatura parziale superficiale (secondo grado superficiale)

L'epidermide e il strato papillare del derma sono interessati.

• Aspetto: Rosso, umido, vesciche riempite di liquido chiaro.
• Dolore: Gravissimo (le estremità nervose sono esposte).
• Riempimento capillare: Rapido (si schiarisce con la pressione e si riempie rapidamente).
• Guarigione: 7-21 giorni, di solito con cicatrici minime.

Bruciatura parziale profonda (secondo grado profonda)

L'epidermide e il strato reticolato del derma sono interessati.

• Aspetto: Pallido o rosso maculato, umido o secco; possono essere presenti vesciche.
• Dolore: Ridotto (le terminazioni nervose profonde sono danneggiate).
• Riempimento capillare: Lento o assente.
• Guarigione: 3-8 settimane, alto rischio di cicatrici visibili; potrebbe essere necessario il trapianto.

Bruciatura di terzo grado (a spessore totale)

Tutta l'epidermide e il derma sono distrutti; la ustione può estendersi fino al tessuto adiposo sottocutaneo.

• Aspetto: Bianco, ceroso, marrone o nero; secco e coriaceo (escara).
• Dolore: Senza dolore (terminazioni nervose completamente distrutte) — questa illusione potrebbe fuorviare i pazienti sulla gravità della loro condizione.
• Riempimento capillare: Assente.
• Cura: Non guarisce da sola; sono necessari il debridamento chirurgico e il trapianto.

Bruciatura di quarto grado

Si estende oltre la pelle e il tessuto sottocutaneo, coinvolgendo strutture muscolari, tendinee, ossee o articolari. Di solito si osserva con ustioni elettriche o esposizione prolungata alle fiamme. Potrebbe essere necessaria l'amputazione.

Calcolo della superficie bruciata

Regola dei Nove — Adulti

Utilizzato per una stima rapida della superficie corporea totale (TBSA):

• Testa e collo: 9%
• Ogni braccio: 9%
• Petto (anteriore): 18%
• Schiena (posteriore): 18%
• Ogni gamba: 18%
• Perineo: 1%

Diagramma di Lund–Browder

Poiché le proporzioni del corpo dei bambini differiscono da quelle degli adulti (testa più grande proporzionalmente, gambe più corte), il grafico di Lund-Browder fornisce un calcolo dell'TBSA regolato per età ed è lo standard d'oro nei bambini.

Metodo Palm

Per ustioni piccole o irregolari, la palma del paziente (compresi le dita) corrisponde approssimativamente all'1% della superficie corporea totale ed è utile per una stima rapida.

Primo soccorso: fallo nel modo giusto, salva una vita.

# Primo passo: Sicurezza e rimozione della fonte

La sicurezza è di fondamentale importanza quando si lavora con materiali pericolosi o sostanze chimiche. Prima di iniziare qualsiasi processo di pulizia o rimozione, assicurati di indossare l'attrezzatura protettiva appropriata, come guanti, occhiali protettivi e indumenti protettivi. Segui queste linee guida per garantire la tua sicurezza:

- Identifica la sostanza: Determina esattamente con cosa stai lavorando. Conoscere le proprietà della sostanza, i suoi effetti sulla salute e le misure di sicurezza necessarie è cruciale.
- Ventilazione adeguata: Assicurati che l'area sia ben ventilata per prevenire l'accumulo di vapori o gas tossici. Apri le finestre, accendi le ventole o utilizza un sistema di ventilazione meccanico se necessario.
- Indossa l'equipaggiamento di protezione individuale (DPI): Questo include guanti resistenti ai prodotti chimici, occhiali di sicurezza, una mascherina respiratoria e indumenti protettivi come camici o tute. Scegli DPI adatti al tipo di sostanza con cui stai lavorando.
- Rimuovi la fonte: Se possibile, rimuovi la fonte della contaminazione o della fuoriuscita. Ad esempio, chiudi il rubinetto che fuoriesce o sposta il contenitore danneggiato in un'area sicura e contenuta.
- Contenimento e pulizia: Utilizza materiali assorbenti o barriere per contenere la sostanza e impedire ulteriori diffusione. Segui le istruzioni specifiche per la pulizia e lo smaltimento della sostanza in questione.

• Assicurati prima di tutto la tua sicurezza personale.
• Rimuovere il paziente dalla fonte della scottatura.
• Spegnere gli indumenti in fiamme (tecnica "fermati, caduto e rotola").
• Rimuovere gli indumenti che non sono aderenti alla pelle; non strappare con forza quelli che si sono attaccati.
• Rimuovi immediatamente gioielli come anelli, orologi e bracciali (prima che si manifesti il gonfiore).

Passo 2: Raffreddamento ad acqua

Questo è il passo più critico del primo soccorso per le ustioni.

• Raffredda la ustione sotto acqua corrente fresca (15-20 °C) per 20 minuti.
• Questo è efficace entro le prime 3 ore dopo la scottatura.
• Limita il danno tissutale nella zona di stasi e riduce il dolore.

NON FARE:

• Non applicare ghiaccio: La vasocostrizione aumenta il danno tissutale e può causare ipotermia.
• Non applicare burro, dentifricio, yogurt o uova: aumentano il rischio di infezione, intrappolano il calore e rendono difficile la valutazione medica.
• Non applicare ovatta o materiali soffici: Si attaccano alla ferita.
• Non scoppiare le vesciche: si rompe la barriera contro l'infezione.

Passo 3: Valutazione delle vie aeree

Lesioni da inalazione devono essere fortemente sospettate in caso di incendi in spazi chiusi e ustioni al viso. I segnali di avvertimento includono:

• Scottature sul viso, peli nasali o sopracciglia
• Afonia, stridore
• Espettorato scuro e denso
• Edema o fuliggine nell'orofaringe
• Distress respiratorio

Quando si sospetta un'inalazione lesiva, l'intubazione precoce può essere salvavita; l'edema delle vie aeree progredisce rapidamente.

Passo 4: Coprire la bruciatura e prevenire la perdita di calore

• Coprire l'area ustionata con un bendaggio pulito e non adesivo o con della pellicola trasparente.
• Prevenire la perdita di calore nel paziente — il rischio di ipotermia è elevato, specialmente con ustioni estese.
• Si può somministrare paracetamolo o ibuprofene per il controllo del dolore.

Trattamento ospedaliero

Rianimazione con fluidi: la formula di Parkland

La sostituzione aggressiva di fluidi per via endovenosa è essenziale nei casi di ustioni che coprono più del 20% della SBSU (Superficie Bruciata Totale). Poiché la permeabilità capillare aumenta nelle ustioni, si verifica una massiccia perdita di liquidi intravascolari (perdita nel terzo spazio).

Formula di Parkland: La quantità di cristalloide (lattato di Ringer) da somministrare nelle prime 24 ore:

4 mL × peso corporeo (kg) × superficie ustionata TBSA (%)

• Metà dell'importo calcolato viene erogato nelle prime 8 ore, l'altra metà nelle successive 16 ore.
• Il cronometro parte al momento del trauma (non all'arrivo in ospedale).
• La produzione di urina (0,5-1 ml/kg/ora negli adulti) viene monitorata per regolare il tasso di somministrazione dei fluidi.

Cura delle ferite

• Debridamento: rimozione del tessuto necrotico.
• Agenti antimicrobici topici: sulfadiazina d'argento, acetato di mafenide, bendaggi all'argento cristallino.
• Bendaggi moderni: bendaggi biosintetici, idrogel, alginati.
• Cambio regolare delle medicazioni e monitoraggio delle infezioni.

Trattamento chirurgico

• Escarotomia: Incisione longitudinale dell'eschara in ustioni circonflesse di pieno spessore per prevenire la sindrome compartimentale.
• Escissione e innesto: Rimozione chirurgica di tessuto necrotico in ustioni di profondità parziale e totale e applicazione di innesti cutanei.
• Tipi di innesto cutaneo: autotrapianto (dalla pelle del paziente stesso), allotrapianto (da cadavere), xenotrapianto (da pelle animale), sostituti artificiali della pelle.

Quando bisogna andare in ospedale?

La valutazione ospedaliera è richiesta nelle seguenti situazioni:

• Ustioni che coprono più del 10% della SBSA (5% nei bambini)
• Ustioni di terzo grado (a spessore totale) — indipendentemente dalle dimensioni
• Ustioni sul viso, mani, piedi, genitali, grandi articolazioni o perineo
• Bruciature circonferenziali
• Lesione da inalazione sospetta
• Ustioni chimiche o elettriche
• Trauma associato o frattura
• Pazienti sotto i 5 anni o sopra i 60 anni
• Pazienti con malattie croniche (diabete, immunodepressione)
• Ustioni dove si sospetta negligenza o abuso

Complicazioni

• Infezione: La complicazione più grave delle ustioni; i patogeni più frequenti sono lo Pseudomonas aeruginosa e lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA). Può svilupparsi sepsi.
• Cicatrice ipertrofica e cheloide: Formazione eccessiva di tessuto cicatriziale; gestita con terapia a pressione, gel al silicone e iniezioni di corticosteroidi.
• Contrattura: Limitazione del movimento articolare causata da tessuto cicatriziale contratto; gestita con fisioterapia e, se necessario, rilascio chirurgico.
• Ipotermia: Perdita di calore dovuta a una barriera cutanea compromessa.
• Ipotermia e shock: Perdita massiccia di fluidi in ustioni estese.

Tipi speciali di ustioni

ustioni chimiche

Le ustioni chimiche sono causate dal contatto con acidi, alcali o composti organici. Le ustioni da alcali sono più pericolose di quelle da acidi — penetrano nei tessuti più profondamente (necrosi liquida).

• Se la sostanza chimica è una polvere secca, rimuovila prima con un pennello.
• Innaffiare con abbondante acqua per almeno 20-30 minuti (più a lungo per gli alcali).
• Non utilizzare agenti neutralizzanti — la reazione esotermica risultante aumenta il danno tissutale.

USTIONI DA CORRENTE ELETTRICA

Le ustioni elettriche sono spesso molto più gravi di quanto possano sembrare. La corrente elettrica attraversa i tessuti a bassa resistenza (nervi, vasi sanguigni, muscoli) e provoca danni ai tessuti profondi; anche se l'ustione superficiale sembra limitata, il danno sottostante ai muscoli, ai tendini e ai vasi sanguigni può essere esteso.

• Rischio di aritmia cardiaca: è necessario il monitoraggio ECG.
• Rabdomiolisi: rilascio di mioglobina dal catabolismo muscolare → lesione renale acuta.
• Rischio di sindrome da compartimento: potrebbe essere necessaria una fasciotomia.
• Prima di avvicinarti al paziente, assicurati che la fonte elettrica sia stata disattivata.

Conclusione

Le ustioni sono lesioni i cui esiti possono essere significativamente migliorati con un corretto primo soccorso e cure mediche adeguate. Il passo più critico del primo soccorso è raffreddare l'ustione sotto acqua corrente fredda per 20 minuti. Evitare applicazioni errate come ghiaccio, dentifricio o burro. È necessaria una valutazione ospedaliera per ustioni estese o profonde, ustioni al viso, alle mani o all'area genitale, e per ustioni chimiche o elettriche. La prevenzione delle ustioni - sicurezza in cucina, protezione dei bambini e sicurezza antincendio - è sempre più preziosa del trattamento.

Augurandoti giorni sani.
Dr. Emre Geçer

Riferimenti

• Manuale di Chirurgia Sabiston, 21ª Edizione — Capitolo: Ustioni
• # Capitolo: Ustioni termiche
  
  Le ustioni termiche sono lesioni tissutali causate da esposizione a calore, freddo estremo o sostanze chimiche. Rappresentano una delle cause più comuni di lesioni accidentali, soprattutto tra i bambini e gli anziani. La gravità di un'ustione dipende da diversi fattori, tra cui la fonte dell'ustione, la durata dell'esposizione e la superficie corporea coinvolta.
  
  ## Tipi di ustioni
  
  Le ustioni possono essere classificate in base alla profondità del danno tissutale:
  
  - Ustioni di primo grado: coinvolgono solo l'epidermide, causando arrossamento, dolore e gonfiore locale. Di solito guariscono in pochi giorni senza cicatrici permanenti.
  - Ustioni di secondo grado: interessano sia l'epidermide che il derma, portando a vesciche, dolore intenso e danni ai tessuti sottostanti. Possono lasciare cicatrici se non trattate adeguatamente.
  - Ustioni di terzo grado: distruggono completamente la pelle e i tessuti sottostanti, inclusa la cute, il derma e talvolta i tessuti muscolari. La pelle può apparire bianca o carbonizzata e spesso è indolore a causa della distruzione delle terminazioni nervose. Richiedono un trattamento medico immediato e possono comportare complicanze gravi.
  
  ## Valutazione e gestione iniziale
  
  La valutazione iniziale di un paziente con ustione include:
  
  1. Valutazione ABCDE: assicurare le vie aeree, controllare la respirazione e la circolazione, valutare lo stato mentale e l'esposizione.
  2. Stima della superficie corporea ustionata: utilizzare la regola dei nove per adulti o la regola di Wallace per i bambini per determinare l'estensione dell'ustione.
  3. Gestione del dolore: somministrare analgesici per alleviare il dolore acuto.
  4. Rimozione dei vestiti: rimuovere rapidamente i vestiti contaminati, ma non rimuovere le vesciche o la pelle ustionata.
  5. Raffreddamento: applicare acqua fredda o fluidi salini per fermare il processo di ustione e prevenire ulteriori danni.
  
  ## Trattamento
  
  Il trattamento delle ustioni dipende dalla
• Associazione Americana per le Ustioni — Criteri di Invio ai Centri per le Ustioni
• Wasiak J, et al. Raffreddamento con acqua per il trattamento iniziale delle ustioni. Cochrane Database Syst Rev. 2013