Perché i cicli mestruali si allungano? Quando preoccuparsi?

Che cos'è il ciclo mestruale e come funziona?

Il ciclo mestruale è un processo naturale e ricorrente che il corpo di una donna attraversa regolarmente, solitamente ogni 21-35 giorni. È una parte essenziale della riproduzione femminile e coinvolge una serie di cambiamenti ormonali e fisici. Ecco una panoramica di come funziona:

1. Fase follicolare: Inizia con il primo giorno del ciclo mestruale e dura circa 14 giorni. Durante questa fase, l'ormone follicolo-stimolante (FSH) stimola le ovaie per produrre follicoli, ciascuno contenente un ovulo. Uno di questi follicoli diventerà dominante e rilascerà l'ovulo nel corso dell'ovulazione.

2. Ovulazione: Circa a metà del ciclo, l'ormone luteinizzante (LH) provoca il rilascio dell'ovulo dal follicolo dominante, che viaggia attraverso la tuba di Falloppio verso l'utero. Questo è il momento in cui una donna può rimanere incinta se ha rapporti sessuali non protetti.

3. Fase luteale: Dopo l'ovulazione, il follicolo vuoto si trasforma in corpo luteo, che produce progesterone. Questo ormone prepara il rivestimento uterino (endometrio) per una potenziale gravidanza. Se l'ovulo non viene fecondato, i livelli di progesterone ed estrogeno diminuiscono, portando al distacco e alla perdita del rivestimento uterino, che segna l'inizio delle mestruazioni.

4. Mestruazioni: Le mestruazioni, spesso chiamate "periodo", sono la perdita di sangue e tessuto endometriale dall'utero attraverso la vagina. Questo processo dura in genere da 3 a 7 giorni. Una volta terminato, il ciclo ricomincia con la fase follicolare.

Il ciclo mestruale è regolato da un complesso equilibrio di ormoni, tra cui estrogeni, progesterone, FSH e LH. Ogni donna può avere un ciclo leggermente diverso per durata e flusso sanguigno. La comprensione del proprio ciclo può aiutare a pianificare la gravidanza o a prevenire la concezione, oltre a fornire informazioni sulla salute riproduttiva generale.

Salve, sono il dott. Emre Gecer. Per comprendere le cause di un ciclo mestruale ritardato, è prima necessario capire come funziona un ciclo mestruale normale. Il ciclo mestruale è un processo ormonale complesso regolato dall'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio (HPO).

Un ciclo mestruale normale dura in media 28 giorni (si considera normale un intervallo tra i 21 e i 35 giorni) ed è composto da quattro fasi principali:

Fase mestruale (Giorni 1-5)

Se la gravidanza non si è verificata nel ciclo precedente, i livelli di progesterone diminuiscono e l'endometrio (il rivestimento dell'utero) viene espulso - questo è il sanguinamento mestruale. Il sanguinamento normale dura tra i 3 e i 7 giorni.

2. Fase follicolare (Giorni 1-13)

L'ormone follicolo-stimolante (FSH) rilasciato dalla ghiandola pituitaria stimola la crescita di diversi follicoli nelle ovaie. Uno di questi diventa il follicolo dominante e secerne quantità crescenti di estrogeni, che nuovamente ispessiscono l'endometrio.

3. Ovulazione (circa giorno 14)

Il picco dei livelli di estrogeni provoca un improvviso aumento del ormone luteinizzante (LH) dalla ghiandola pituitaria. Circa 24-36 ore dopo questo picco di LH, il follicolo dominante si rompe e rilascia un uovo maturo (ovocita) nella tuba di Falloppio – questo è l'ovulazione.

4. Fase luteale (Giorni 15-28)

Il follicolo rotto diventa il corpo luteo, che secerne grandi quantità di progesterone (e un po' di estrogeni). Il progesterone prepara l'endometrio per una possibile impianto e alza leggermente la temperatura corporea. Se non avviene una gravidanza, il corpo luteo regredisce dopo 10-14 giorni, il livello di progesterone diminuisce e inizia un nuovo ciclo mestruale.

Nota importante: Un disturbo a qualsiasi livello dell'asse HPO (ipotalamo, ipofisi o ovaio) può alterare il ciclo mestruale e causare un ritardo del ciclo o amenorrea (assenza delle mestruazioni).

Le cause più comuni di un ritardo del ciclo mestruale

1. Gravidanza

In una donna sessualmente attiva in età riproduttiva, la gravidanza è la prima causa da escludere in caso di ciclo mestruale in ritardo. Un test di gravidanza domestico eseguito dal primo giorno di ritardo del ciclo di solito fornisce un risultato affidabile. Se risulta negativo e il ciclo non si presenta comunque, può essere ripetuto dopo una settimana o si può ordinare un test ematico per la beta-hCG.

2. Stress

Lo stress psicologico è una delle cause più comuni e spesso trascurate del ritardo del ciclo mestruale. Lo stress cronico sopprime la secrezione a impulsi dell'ormone rilasciante gonadotropine (GnRH) nell'ipotalamo, riducendo così i livelli di FSH e LH. La condizione è chiamata "amenorrea ipotalamica funzionale". Eventi della vita come periodi di esami, pressione lavorativa, problemi di relazione, lutti e traslochi possono influenzare il ciclo. La gestione dello stress e il supporto psicologico possono essere efficaci nel ripristinare cicli normali.

3. Sindrome dell'ovaio policistico (PCOS)

La sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) è il disturbo endocrino più comune nelle donne in età riproduttiva, colpendo il 6-12% di loro ed è la causa ormonale più frequente di irregolarità mestruali. Secondo i criteri di Rotterdam, la diagnosi viene effettuata quando sono presenti almeno due dei seguenti tre criteri:

• Oligo-ovulazione o anovulazione: cicli mestruali irregolari o infrequenti.
• Iperandrogenismo clinico o biochimico: acne, irsutismo (eccessiva crescita dei peli), elevati livelli di androgeni (testosterone, DHEA-S).
• Aspetto policistico delle ovaie all'ecografia: più di 12 piccoli follicoli in ogni ovaia, o un volume ovarico > 10 mL.

La sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) non è solo una malattia ginecologica; è una condizione sistemica che aumenta anche il rischio di insulino-resistenza, sindrome metabolica, diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari. Il trattamento include cambiamenti nello stile di vita (controllo del peso, esercizio fisico), metformina, contraccettivi orali e, se si desidera una gravidanza, induzione dell'ovulazione.

4. Disturbi della tiroide

Gli ormoni tiroidei svolgono un ruolo cruciale nel regolare il ciclo mestruale.

• Ipotiroidismo (tiroide ipoattiva): L'TSH aumenta, mentre gli ormoni tiroidei (T3, T4) diminuiscono. Può causare mestruazioni abbondanti (menorragia), irregolarità del ciclo o amenorrea. Inoltre, può aumentare i livelli di prolattina e quindi sopprimere l'ovulazione.
• Ipertiroidismo (tiroide iperattiva): il TSH diminuisce, mentre i livelli di T3 e T4 aumentano. Possono verificarsi cicli mestruali irregolari (oligomenorrea), sanguinamenti lievi o amenorrea.

Nei test funzionali della tiroide (TSH, T4 libera) dovrebbero essere ordinati in ogni donna con irregolarità mestruali. Con il trattamento della malattia tiroidea, il ciclo mestruale di solito ritorna normale.

5. Esercizio eccessivo e basso peso corporeo

Un'intensa attività fisica e una bassa percentuale di grasso corporeo possono causare l'amenorrea ipotalamica. Le maratonete, le ballerine, le ginnaste e le atlete professioniste sono particolarmente a rischio. Quando la percentuale di grasso corporeo scende al di sotto del 17-22%, la produzione di estrogeni diminuisce e l'ovulazione può cessare. Questa condizione è nota anche come "triade dell'atleta femminile" (amenorrea + disturbo alimentare + osteoporosi) e comporta seri rischi per la salute delle ossa.

6. Disturbi alimentari

L'anoressia nervosa e la bulimia nervosa, come gravi disturbi alimentari, sopprimono l'asse Ipofisi-Ipotalamo-Surrene (HPO). L'amenorrea è molto comune nell'anoressia nervosa ed è considerata uno dei criteri diagnostici. Un apporto calorico insufficiente porta il corpo in una condizione di "sopravvivenza" e le funzioni riproduttive vengono interrotte. Il trattamento richiede la riabilitazione nutrizionale e il supporto psichiatrico.

7. Insufficienza ovarica prematura (POI)

La POI è definita come un declino della funzione ovarica o la cessazione della funzione ovarica prima dei 40 anni. Colpisce l'1% delle donne. I sintomi sono simili a quelli della menopausa: amenorrea, vampate di calore, sudorazioni notturne, secchezza vaginale e cambiamenti d'umore. La diagnosi richiede un livello di FSH > 25 mIU/mL (tipicamente > 40) in due misurazioni separate, insieme a oligomenorrea o amenorrea per più di 4 mesi. Le cause includono malattie autoimmuni, fattori genetici (sindrome di Turner, premutazione del gene X fragile), chemioterapia/radioterapia e chirurgia.

Iperprolattinemia

Un'eccessiva secrezione di prolattina dalla ghiandola pituitaria interrompe la pulsabilità del GnRH e causa oligomenorrea o amenorrea. Le cause più comuni sono il prolattinoma (un microadenoma ipofisario), l'ipotiroidismo e i farmaci (antipsicotici, metoclopramide, alcuni antidepressivi). La galattorrea (scarica lattiginosa dal capezzolo) può accompagnarla. Il trattamento è diretto alla causa; nel prolattinoma, gli agonisti della dopamina (cabergolina, bromocriptina) sono la prima scelta.

9. Farmaci

Alcuni farmaci possono influenzare il ciclo mestruale:

• Contraccettivi ormonali: dopo aver interrotto l'assunzione della pillola contraccettiva, possono trascorrere diversi mesi prima che il ciclo torni alla normalità (amenorrea post-pillola).
• Depo-Provera (acetato di medrossiprogesterone) iniezione: può causare amenorrea sia durante l'uso che per mesi dopo la sospensione.
• Antipsicotici: a causa dei loro effetti di aumento della prolattina.
• Agenti chemioterapici: tossicità ovarica.
• Analoghi della GnRH: utilizzati nel trattamento dell'endometriosi, causano amenorrea temporanea.

10. Altre cause

• Sindrome di Asherman: aderenze intrauterine (sinergie) - si sviluppano solitamente dopo un'isterectomia e impediscono meccanicamente la perdita dell'endometrio.
• Sindrome di Cushing: l'eccessiva produzione di cortisolo sopprime l'asse Ipofisi-Adrenal (HPA).
• Insufficienza ipofisaria (sindrome di Sheehan): necrosi ipofisaria successiva a un'eccessiva emorragia durante il parto.
• Malattie croniche: diabete non controllato, malattia celiaca, malattie del fegato, insufficienza renale.
• Variazioni di peso rapide: sia l'aumento che la perdita di peso possono alterare il ciclo.

Tipi di amenorrea

1. Primaria: Si verifica quando una donna non ha mai avuto un ciclo mestruale durante la pubertà. È considerata una condizione rara e può essere causata da problemi genetici, anomalie cromosomiche o disfunzioni ipotalamiche.

2. Secondaria: Si riferisce alla mancanza di ciclo mestruale per almeno 3 cicli consecutivi in una donna che aveva precedentemente un ciclo regolare. Può essere causata da vari fattori, tra cui stress, perdita di peso eccessiva, esercizio fisico intenso, disturbi alimentari, squilibri ormonali o condizioni mediche sottostanti.

3. Da stress: Lo stress emotivo o fisico può influenzare l'equilibrio ormonale del corpo, portando all'interruzione del ciclo mestruale. Questo tipo di amenorrea è spesso temporaneo e il ciclo può riprendere una volta ridotto lo stress.

4. Da esercizio fisico eccessivo: L'esercizio fisico intenso e prolungato può sopprimere la produzione ormonale, causando amenorrea. È comune nelle atlete di alto livello o in donne con uno stile di vita molto attivo.

5. Post-parto: È normale che le donne non abbiano il ciclo mestruale durante la gravidanza e per un breve periodo dopo il parto. Tuttavia, se l'amenorrea persiste per più di 90 giorni dopo il parto, potrebbe essere necessario consultare un medico.

6. Lattazione: L'allattamento al seno può anche portare a una sospensione temporanea del ciclo mestruale. L'ormone prolattina, rilasciato durante l'allattamento, inibisce la ovulazione e il ciclo mestruale.

7. Menopausa: L'amenorrea può verificarsi naturalmente durante la menopausa, quando i livelli ormonali fluttuano e alla fine diminuiscono, segnando la fine della fertilità.

Amenorrea primaria

L'amenorrea primaria è definita come l'assenza di mestruazioni entro i 15 anni (se sono presenti i caratteri sessuali secondari) o l'assenza dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari (sviluppo del seno, peli pubici) entro i 13 anni. Le sue cause includono:

• Anomalie cromosomiche: Sindrome di Turner (45,X) — la causa genetica più comune.
• Agenesia mülleriana (sindrome di Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser): assenza congenita dell'utero e della vagina, con funzione ovarica normale e genitali esterni normali.
• Imene imperforato: assenza dell'apertura dell'imene — causa dolore pelvico ciclico e ematocolpo.
• Sindrome da insensibilità agli androgeni: cariotipo 46,XY con fenotipo femminile.
• Iperplasia surrenale congenita.
• Cause ipotalamiche o ipofisarie.

Amenorrea secondaria

La menopausa secondaria è definita come l'assenza di mestruazioni per tre mesi (nelle donne con cicli regolari) o sei mesi (nelle donne con cicli irregolari), in una donna che precedentemente aveva cicli regolari. La maggior parte delle cause elencate sopra porta alla menopausa secondaria. Le più comuni sono la gravidanza, la sindrome dell'ovaio policistico, l'amenorrea ipotalamica funzionale, l'iperprolattinemia e i disturbi della tiroide.

Valutazione diagnostica: cosa fa il medico

Viene eseguita una valutazione sistematica su una paziente che presenta un ritardo del ciclo mestruale:

• Test di gravidanza: il primo passo è sempre il dosaggio della beta-hCG sierica.
• Esami ormonali: FSH, LH, estradiolo, prolattina, TSH, FT4, testosterone totale, DHEA-S.
• Test di sospensione del progesterone: dopo 10 giorni di terapia orale con medrossiprogesterone, la paziente viene valutata per la presenza di sanguinamento. Se si verifica sanguinamento, i livelli di estrogeni sono adeguati (anovulazione); se non si verifica sanguinamento, si considera una carenza di estrogeni o un problema a livello dell'uscita (endometrio/utero).
• Ecografia pelvica: morfologia ovarica (PCOS?), struttura uterina, spessore endometriale.
• Risonanza magnetica (RM): eseguire una risonanza magnetica dell'area selare quando si sospetta un adenoma ipofisario.
• Analisi del cariotipo: ricerca di anomalie cromosomiche nella amenorrea primaria o nella insufficienza ovarica primaria.

Quando dovresti vedere un medico?

Ti viene consigliato di consultare un ginecologo nelle seguenti situazioni:

• Se hai un ciclo regolare e non hai avuto le mestruazioni per tre mesi di fila.
• Se hai un ciclo irregolare e non hai avuto le mestruazioni per 6 mesi.
• Se non hai mai avuto il ciclo mestruale anche se hai più di 15 anni.
• Se l'irregolarità mestruale è accompagnata da eccessiva crescita dei peli, acne o aumento di peso (sintomatica della sindrome dell'ovaio policistico - PCOS).
• Se i sintomi della menopausa come le vampate di calore, le sudorazioni notturne e la secchezza vaginale compaiono prima dei 40 anni.
• Se noti una secrezione lattescente dal capezzolo (galattorrea).
• Se l'irregolarità mestruale è associata a disturbi visivi o forti emicranie (sintomi suggestivi di un adenoma ipofisario).
• Se stai pianificando una gravidanza e non sei sicura di ovulare regolarmente.

Consigli sullo stile di vita

• Gestione dello stress: meditazione, yoga, esercizi di respirazione, sonno regolare.
• Nutrizione bilanciata: adeguato apporto calorico e nutrizionale; evitare diete eccessivamente restrittive.
• Esercizio moderato: 150 minuti alla settimana di attività a intensità moderata sono sufficienti; evitare allenamenti ad alta intensità.
• Peso salutare: sia l'obesità che un peso gravemente insufficiente causano irregolarità mestruali; l'intervallo ideale di BMI è 18,5-24,9.
• Tieni un diario del ciclo mestruale: monitorare regolarmente il tuo ciclo ti aiuta a rilevare eventuali irregolarità in anticipo.
• Fumo e consumo eccessivo di alcol: influenzano negativamente la funzione ovarica e possono causare irregolarità del ciclo.

Conclusione

Un ciclo mestruale irregolare è di solito un evento temporaneo e innocuo — lo stress, i cambiamenti nello stile di vita e le fluttuazioni ormonali sono tra le cause più comuni. Tuttavia, una persistente irregolarità del ciclo mestruale può essere un segno di un problema ormonale o strutturale sottostante più grave. La prima cosa da escludere è la gravidanza. Condizioni come la sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), i disturbi della tiroide e l'iperprolattinemia sono trattabili e una diagnosi precoce può prevenire complicazioni. Se la tua irregolarità mestruale persiste per più di tre mesi o è accompagnata da altri sintomi, non esitare a consultare un ginecologo.

Augurando buona salute.
Dr. Emre Gecer

Riferimenti

• Williams Ostetricia, 26ª edizione — Capitolo: Amenorrea.
• Manuale di Endocrinologia di Williams, 14a Edizione — Capitoli: Endocrinologia della Riproduzione Femminile; Sindrome dell'Ovaio Policistico.
• Principi di Medicina Interna di Harrison, 22a edizione — Capitoli: Disturbi dell'Ovaio e del Tratto Riproduttivo Femminile; Disturbi Mestruali.
• ACOG Informativa sulla Pratica Clinica: Valutazione e Gestione dell'Amenorrea (2023)