Ictus: Sintomi, Primo Soccorso e Trattamento

L'ictus è un danno al tessuto cerebrale causato da una improvvisa interruzione del flusso sanguigno cerebrale o dalla rottura di un'arteria cerebrale. Milioni di neuroni vengono persi ogni minuto; una diagnosi e un trattamento tempestivi sono fondamentali per salvare vite umane. Questa guida copre i tipi di ictus, il test FAST, il trattamento d'emergenza, i fattori di rischio, la prevenzione e la riabilitazione.

Ictus trombotico: Ostruzione di un'arteria cerebrale da parte di un trombo che si forma localmente su una placca aterosclerotica. Di solito coinvolge grandi vasi (arteria carotide o arteria cerebrale media) e più spesso inizia durante la notte o nelle prime ore del mattino.
Ictus embolico: Ostruzione di un'arteria cerebrale da parte di un coagulo (embolo) che si origina altrove — solitamente nel cuore o nei grandi vasi. La fibrillazione atriale (FA) è la fonte più comune di ictus embolico. L'insorgenza è improvvisa e i sintomi sono massimali fin dall'inizio.
Ictus lacunare: Ostruzione delle piccole arterie perforanti (40-400 micometri di diametro) profonde nel cervello, dovuta a lipoialinosi o microateroma. L'ipertensione è il fattore di rischio più importante. Gli ictus lacunari causano piccoli infarti profondi e si manifestano con specifici sindromi lacunari come emiparesi motoria pura o perdita sensoriale pura.

Emorragia intracerebrale (ICH): Emorragia nel parenchima cerebrale. L'ipertensione cronica è la causa più comune. Le emorragie ipertensive si verificano più spesso nei gangli della base, nel talamo, nel ponte e nel cervelletto. Il sanguinamento danneggia il tessuto cerebrale sia direttamente che esercitando pressione sulle strutture circostanti.
Emorragia subaracnoidea (ESA): Emorragia nello spazio subaracnoideo tra le meningi. La causa più comune è la rottura di un'aneurisma cerebrale. Si manifesta tipicamente con un mal di testa improvviso ed esplosivo ("mal di testa a colpo di fulmine"), descritto come "il peggior mal di testa della mia vita". Possono accompagnarlo rigidità nucale (meningismo), nausea e vomito, nonché alterazioni dello stato di coscienza. La mortalità è elevata e si richiede una valutazione neurochirurgica urgente.

F – Viso: Chiedi alla persona di sorridere. Un lato del viso è cadente? La bocca si sta tirando da una parte? Un sorriso asimmetrico è un importante segno di ictus.
A – Braccia: Chiedi alla persona di alzare entrambe le braccia. Una delle due braccia tende a scendere o non si alza? La debolezza o intorpidimento di un solo braccio può essere sintomo di ictus.
S – Parola: Chiedi alla persona di pronunciare una semplice frase. Il discorso è sibilante, le parole sono confuse o la persona non riesce a parlare? La disartria (discorso sibilante) o l'afasia (perdita del linguaggio) sono sintomi di ictus.
T – Tempo: Se noti uno di questi sintomi, chiama immediatamente il 112. Ogni minuto conta!

Debolezza o intorpidimento improvviso: nel viso, braccio o gamba — solitamente su un lato del corpo (emiparesi/emiplegia)
Perdita di vista improvvisa: perdita della vista in uno o entrambi gli occhi, visione doppia (diplopia) o difetto del campo visivo.
Mal di testa improvviso e grave: un mal di testa inspiegabile e senza precedenti — particolarmente indicativo di ictus emorragico o emorragia subaracnoidea (SAH).
Disturbi dell'equilibrio e della coordinazione: difficoltà improvvisa nel camminare, vertigini, instabilità.
Modifiche dello stato di coscienza: confusione, sonnolenza, coma
Difficoltà nella deglutizione (disfagia)

Nucleo ischemico: la regione centrale dove il flusso sanguigno si è interrotto completamente e le cellule cerebrali muoiono in modo irreversibile entro pochi minuti.
Penombra: la regione circostante dove il flusso sanguigno è ridotto ma il tessuto cerebrale è ancora vitale. Questa regione è recuperabile — salvare la penombra è l'obiettivo del trattamento.

Tomografia computerizzata (TC) del cervello: Il primo esame di imaging eseguito su ogni paziente con sospetto ictus. Il suo scopo principale è escludere l'ictus emorragico (emorragia), poiché il trattamento dell'ictus ischemico e di quello emorragico è completamente diverso. La TC può mostrare un'emorragia entro pochi minuti; tuttavia, ha una bassa sensibilità per le prime modificazioni ischemiche.
Risonanza Magnetica Cerebrale (Imaging a Risonanza Magnetica): La risonanza magnetica con pesaggio in diffusione (DWI) rileva l'ictus ischemico molto prima e in modo più sensibile rispetto alla TC, ma potrebbe non essere sempre prontamente disponibile nei contesti di emergenza.
Angiotomografia computerizzata (CTA): Visualizza le arterie cerebrali e cervicali. Localizza il vaso occluso ed è cruciale per le decisioni sulla trombectomia, identificando rapidamente l'occlusione dei grandi vasi.
Perfusione CT: distingue il nucleo ischemico dalla penombra e viene utilizzata per la selezione dei pazienti per la trombectomia.

Emorragia intracerebrale: Controllo aggressivo della pressione sanguigna (obiettivo sistolico <140 mmHg), reversione urgente di eventuali farmaci anticoagulanti e gestione della pressione intracranica. Un intervento neurochirurgico (evacuazione dell'ematoma, drenaggio ventricolare) potrebbe essere necessario per ematomi di grandi dimensioni o idrocefalia in sviluppo.
Emorragia subaracnoidea: Quando è causata da un'aneurisma, sono necessari l'immediata securizzazione dell'aneurisma (coiling endovascolare o clip chirurgica), la profilassi per lo spasmo vascolare (nimodipina), la gestione dell'idrocefalo e il monitoraggio in terapia intensiva.

Chiamare immediatamente il 112: dichiarare di sospettare un "ictus". Annotare l'ora di insorgenza dei sintomi: questa informazione è cruciale per le decisioni terapeutiche.
Posizionare il paziente in una posizione sicura: mantenere la testa leggermente sollevata e il paziente sul lato (specialmente se è compromessa la coscienza) per ridurre il rischio di aspirazione.
Non somministrare cibo o bevande: la deglutizione potrebbe essere compromessa, con rischio di aspirazione.
Rimani calmo e rassicura il paziente.
Prendi nota dei farmaci assunti: questo è particolarmente importante per i fluidificanti del sangue e influenza il trattamento.
Non somministrare aspirina: Diversamente da quanto accade in caso di infarto, l'aspirina non deve essere somministrata fino a quando non si è escluso il rischio di ictus emorragico.

Ipertensione: il fattore di rischio più importante per l'ictus. Aumenta il rischio sia di ictus ischemico che emorragico. Una riduzione della pressione sanguigna di circa 20/10 mmHg riduce approssimativamente del 50% il rischio di ictus.
Fibrillazione atriale (FA): Un battito cardiaco irregolare può portare alla formazione di coaguli nell'atrio sinistro; il coagulo può raggiungere il cervello e causare un ictus embolico. La FA aumenta il rischio di ictus ischemico di cinque volte. La terapia anticoagulante può ridurre il rischio di ictus dal 60% al 70%.
Diabetes mellito: aumenta il rischio di ictus da 2 a 4 volte. Accelera l'aterosclerosi e contribuisce alla malattia dei piccoli vasi.
Fumo: raddoppia il rischio di ictus attraverso danni endoteliali, aterosclerosi, aumento della viscosità sanguigna e vasocostrizione. Smettere di fumare riporta il rischio verso quello dei non fumatori entro 2-5 anni.
Dislipidemia: Elevati livelli di colesterolo LDL aumentano il rischio di ictus aterotrombotico. La terapia con statine riduce questo rischio del 25-30%.
Obesità e inattività fisica: fattori di rischio indipendenti che contribuiscono attraverso ipertensione, diabete e dislipidemia.
Consumo eccessivo di alcol: Un elevato consumo di alcol aumenta il rischio sia di ictus ischemico che emorragico.
Apnea notturna: L'apnea ostruttiva notturna non trattata aumenta il rischio di ictus.

Età: il rischio di ictus raddoppia ogni decennio dopo i 55 anni
Sesso: più comune negli uomini in generale, ma la mortalità è più alta nelle donne.
Storia familiare: avere un parente di primo grado con una storia di ictus aumenta il rischio.
Etnia: il rischio di ictus è più alto nelle persone di origine africana
Ictus o TIA (attacco ischemico transitorio) pregresso: il rischio di ictus ricorrente è notevolmente aumentato.

Controllo della pressione sanguigna: l'obiettivo è generalmente <130/80 mmHg. L'aderenza alla terapia antipertensiva è cruciale.
Anticoagulazione nella fibrillazione atriale: Il rischio viene valutato con il punteggio CHA2DS2-VASc. Nei pazienti ad alto rischio, la terapia anticoagulante viene iniziata con warfarin o un anticoagulante orale diretto (DOAC: dabigatran, rivarossabano, apixaban, edoxaban).
Terapia con statine: per raggiungere i target di LDL nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare aterosclerotico
Controllo del diabete: raggiungimento dei target di HbA1c
Stile di vita sano: smettere di fumare, esercizio fisico regolare, una dieta di tipo mediterraneo, peso salutare e consumo moderato di alcol.

Fisioterapia: recupero della funzione motoria, rieducazione del cammino, lavoro su equilibrio e coordinazione, gestione della spasticità
Terapia occupazionale: recupero delle attività quotidiane (mangiare, vestirsi, cura personale) e miglioramento della funzionalità degli arti superiori.
Logopedia: trattamento dell'afasia (perdita del linguaggio), disartria (difficoltà nell'articolazione del linguaggio) e disfagia (difficoltà nella deglutizione).
Supporto psicologico: la depressione post-ictus colpisce il 30-50% dei pazienti e compromette la riabilitazione. La terapia antidepressiva e la psicoterapia sono fondamentali.
Valutazione neuropsicologica: valutazione e riabilitazione delle funzioni cognitive (attenzione, memoria, funzione esecutiva)
Lavoro sociale: reinserimento del paziente nella società, educazione familiare e risorse di supporto

# Principi di Neurologia di Adams & Victor, 12ª edizione — Capitolo: Malattie cerebrovascolari

Le malattie cerebrovascolari rappresentano una delle principali cause di morte e disabilità acquisita negli adulti in tutto il mondo. Queste patologie derivano da un'interruzione del flusso sanguigno al cervello, che può essere causata da ostruzione o rottura dei vasi sanguigni cerebrali. I due principali tipi di accidente cerebrovascolare (ictus) sono l'ictus ischemico, dovuto all'ostruzione di un vaso sanguigno, e l'ictus emorragico, causato dalla rottura di un vaso sanguigno.

## Ictus Ischemico

L'ictus ischemico è la forma più comune di ictus e si verifica quando un'arteria che fornisce sangue al cervello viene ostruita. Questa ostruzione può essere causata da un coagulo di sangue (trombo) che si forma nell'arteria stessa o da un embolo, un coagulo o un frammento di placca che viaggia nel flusso sanguigno e si blocca nell'arteria cerebrale.

I fattori di rischio per l'ictus ischemico includono ipertensione, diabete, fumare, obesità, colesterolo alto e fibrillazione atriale. La prevenzione si concentra sul controllo di questi fattori di rischio attraverso modifiche dello stile di vita e, se necessario, farmaci.

I sintomi dell'ictus ischemico possono includere debolezza o paralisi su un lato del corpo, difficoltà di parola o comprensione, problemi di vista, vertigini e mal di testa improvviso e intenso. La diagnosi rapida è fondamentale, poiché il trattamento con farmaci trombolitici può migliorare significativamente gli esiti se somministrato entro poche ore dall'insorgenza dei sintomi.

## Ictus Emorragico

L'ictus emorragico si verifica quando un vaso sanguigno nel cervello si rompe, causando sanguinamento nel tessuto cerebrale circostante. Le cause includono aneurismi, malformazioni vascolari e ipertensione non controllata.

I sintomi possono essere simili a quelli dell'ictus ischemico, ma spesso includono anche un mal di testa improvviso e grave, nausea, vomito e perdita di coscienza. La gestione dell'ictus emorragico richiede un intervento chirurgico
Harrison's Principi di Medicina Interna, 22a Edizione — Capitolo: Malattie Cerebrovascolari
Bradley e Daroff: Neurologia nella Pratica Clinica, 8ª edizione
Linee guida AHA/ASA per la gestione precoce dei pazienti con ictus ischemico acuto, 2019
Linee guida AHA/ASA per la gestione dell'emorragia intracerebrale spontanea, 2022

Ictus: Sintomi, Primo Soccorso e Trattamento

Dr. Emre Gecer

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