Ernia iatale: sintomi, cause e trattamento

Cos'è un'ernia iatale?

Salve, sono il dott. Emre Gecer. Una ernia iatale, nota anche come ernia diaframmatica esofagea, è lo spostamento di una parte dello stomaco attraverso l'apertura naturale del diaframma (il forame esofageo) verso il torace (mediastino).

Il diaframma è un muscolo di grandi dimensioni a forma di cupola che separa la cavità toracica dall'addome. L'esofago attraversa un'apertura nel diaframma chiamata hiato esofageo per collegarsi allo stomaco. In condizioni normali, questa apertura avvolge strettamente l'esofago. Nell'ernia iatale, l'apertura si allenta o si allarga e la parte superiore dello stomaco scivola verso l'alto.

L'ernia iatale è estremamente comune. Negli adulti sopra i 50 anni, la prevalenza può raggiungere il 60%. La stragrande maggioranza dei casi è asintomatica e viene scoperta accidentalmente.

Tipi di ernia iatale

Esistono due tipi principali di ernia iatale:

1. Ernìa iatale da scivolamento: si verifica quando la parte superiore dello stomaco si sposta verso il petto attraverso il diaframma. Può essere parziale o completa.

2. Ernìa iatale da rotazione: in questo caso, una porzione dello stomaco si sposta nel petto e ruota, portando con sé anche una parte dell'intestino tenue.

Inoltre, le ernie iatali possono essere classificate come:

- Paraesofagea: quando solo una piccola parte dello stomaco si spinge nell'addome toracico.
- Epifrenica: quando l'ernia coinvolge il cardias (la giunzione tra esofago e stomaco) e la parte superiore dello stomaco.
- Enorme o gigante: quando l'intera cavità gastrica si trova al di sopra del diaframma.

Tipo I: Ernia scorrevole - 95%

Questo è il tipo più comune, che rappresenta circa il 95% di tutte le ernie iatali. La giunzione gastroesofagea (GEJ) e il fondo dello stomaco si spostano insieme verso l'alto attraverso il diaframma. Spesso questo tipo si riduce spontaneamente quando ci si alza in piedi o deglutendo.

• Di solito asintomatico
• Quando si manifestano i sintomi, il reflusso gastroesofageo (GERD) predomina con sintomi come bruciore di stomaco, rigurgito acido e dolore toracico.
• Compromette la funzione dello sfintere esofageo inferiore (SEI), predisponendo al reflusso acido.

Ernia paraesofagea (a rotolamento) di tipo II

Il GE rimane nella sua posizione normale mentre il fondo dello stomaco ernia verso l'alto attraverso il diaframma. È meno comune (circa il 5%) ma comporta un rischio più elevato di complicazioni.

• Rischio di strozzamento e volvolo
• L'ischemia e la necrosi gastrica possono svilupparsi
• La riparazione chirurgica è generalmente raccomandata anche quando il paziente è asintomatico (questo è oggetto di qualche dibattito).

Tipo III: Ernia mista

Ha sia componenti scorrevoli che paraesofagee. Il GEJ ha migrato verso l'alto e anche lo stomaco si è erniato.

Tipo IV: Ernia Complessa

Una grande porzione dello stomaco o di altri organi addominali (colo, milza, intestino tenue, omento) ernia attraverso il diaframma nella cavità toracica. Questo è il tipo più raro e grave.

Cause e fattori di rischio

Un'ernia iatale si sviluppa quando le strutture che circondano il diaframma (il legamento freno-esofageo e la muscolatura crurale) si indeboliscono. Tra i fattori scatenanti vi sono:

• Invecchiamento: Il fattore di rischio più importante - il declino del tessuto connettivo e della forza muscolare con l'età
• Obesità: Aumenta la pressione intra-addominale; è stata dimostrata una relazione lineare tra l'indice di massa corporea (BMI) e l'ernia iatale.
• Tosse cronica: La tosse persistente dovuta alla BPCO o all'asma aumenta la pressione intraaddominale
• Costipazione cronica e sforzo evacuativo: Aumento sostenuti della pressione intraaddominale
• Sollevamento di pesi: Aumenti ripetuti della pressione intra-addominale
• Gravidanza: L'utero in crescita e i cambiamenti ormonali
• Fumare: Contribuisce al indebolimento del tessuto connettivo
• Predisposizione genetica: Alcune persone hanno una hiatus congenitamente larga
• Trauma o chirurgia: Interruzione dell'anatomia diaframmatica

Sintomi

La maggior parte delle ernie iatali sono asintomatiche e vengono scoperte occasionalmente (durante una deglutizione con bario, un'endoscopia digestiva superiore o una tomografia computerizzata). Quando presentano sintomi, possono includere:

Sintomi correlati al reflusso gastroesofageo (comuni nel tipo I)

• Bruciore di stomaco: Una sensazione di bruciore dietro lo sterno, che peggiora dopo i pasti e quando ci si sdraia.
• Rigurgito: Acido o cibo che risale fino alla bocca.
• Disfagia: Difficoltà a deglutire (particolarmente con il cibo solido)
• Tosse cronica e raucedine: Causata da reflusso laringofaringeo
• Ruttare e gonfiore addominale

Ernia paraesofagea (Tipi II-IV)

I sintomi dell'ernia paraesofagea (tipi II-IV) possono variare in base alla gravità e alla posizione dell'ernia. Ecco alcuni dei segni e sintomi comuni:

- Dolore toracico: Può variare da un fastidio lieve a un dolore acuto, spesso descritto come una sensazione di bruciore o pressione.
- Difficoltà di deglutizione (disfagia): I pazienti possono sperimentare difficoltà a inghiottire cibi solidi o liquidi, che possono anche sentirsi bloccati nel petto.
- Rigurgito acido: Questo si verifica quando il contenuto dello stomaco torna indietro nell'esofago, causando reflusso acido.
- Senso di pienezza precoce: I pazienti possono sentirsi sazi rapidamente durante i pasti, anche se hanno mangiato solo piccole quantità di cibo.
- Perdita di peso involontaria: A causa della difficoltà di deglutizione e del senso di pienezza, può verificarsi una perdita di peso significativa.
- Tosse cronica e raucedine: L'irritazione causata dall'ernia può portare a tosse persistente e cambiamenti nella voce.
- Disfonia: Cambiamenti nella voce, come raucedine o afonia.
- Fatica e debolezza: Questi sintomi possono essere il risultato di una cattiva alimentazione e della malnutrizione associata.
- Sangue nelle feci (ematemesi): In casi gravi, l'ernia può causare sanguinamento che si manifesta nelle feci.

È importante notare che i tipi più avanzati di ernia paraesofagea (III e IV) possono presentare sintomi più gravi e complicazioni potenzialmente letali se non trattati. Se si sospetta un'ernia paraesofagea, è fondamentale consultare un medico per una diagnosi accurata e un trattamento appropriato.

• Dolore epigastrico o al petto: Più pronunciato dopo i pasti
• Sazietà precoce: A causa della pressione del segmento di stomaco erniato
• Difficoltà respiratorie: Pressione sui polmoni nelle ernie di grandi dimensioni
• Disfagia: Da ostruzione meccanica
• Anemia da carenza di ferro: Emorragia cronica e occulta da ulcere di Cameron

Complicazioni

Volvolo gastrico

Rotazione dello stomaco attorno al proprio asse all'interno di un'ernia paraesofagea. Si tratta di una emergenza chirurgica acuta. Si manifesta con la triade di Borchardt: forte dolore epigastrico, conati di vomito persistenti senza vomito e impossibilità di far passare un tubo nasogastrico.

Strangolamento e ischemia

Un compromesso dell'apporto sanguigno allo stomaco erniato può portare a ischemia e necrosi, richiedendo un intervento chirurgico urgente.

Ulcere di Cameron

Ulcere lineari che si formano dove il pilastro diaframmatico sfrega contro la mucosa gastrica in grandi ernie iatali. Possono causare emorragie croniche occulte e anemia da carenza di ferro.

Esofago di Barrett

Sostituzione dell'epitelio squamoso nella parte inferiore dell'esofago con metaplasia intestinale, nel contesto di una malattia da reflusso gastroesofageo cronica (GERD). È una condizione precancerosa per l'adenocarcinoma esofageo.

Metodi diagnostici

Endoscopia digestiva superiore (gastroscopia)

L'indagine più comunemente utilizzata per la visualizzazione diretta dell'ernia, la classificazione dell'esofagite e lo screening per l'esofago di Barrett. Se la distanza tra l'impronta diaframmatica e il GEJ supera i 2 cm, viene diagnosticata un'ernia iatale.

Esame radiologico del tratto gastro-esofageo con bario (deglutizione di bario)

Una serie di radiografie eseguite dopo che il paziente ha bevuto un mezzo di contrasto a base di bario. Fornisce informazioni dettagliate sul tipo, le dimensioni e la posizione dell'ernia e, per la valutazione anatomica delle ernie paraesofagee, è particolarmente superiore all'endoscopia.

Manometria esofagea

Misura la pressione LOS e la motilità esofagea. Importante nella preparazione pre-operatoria — se è presente una dismotilità esofagea, potrebbe essere necessario adeguare la scelta della tecnica chirurgica.

Monitoraggio del pH / Impedenza

Misurazione oggettiva del reflusso acido nelle 24 ore. Utilizzata per confermare la RGE e valutare la risposta alla terapia con IPP.

Tomografia Computerizzata (TC)

Utile per valutare i dettagli anatomici nelle ernie paraesofagee di grandi dimensioni e per la pianificazione chirurgica.

Trattamento

Modifiche allo stile di vita

Per le ernie diaframmatiche asintomatiche o lievemente sintomatiche, il primo approccio è rappresentato da modifiche allo stile di vita:

• Perdita di peso: Il modo più efficace per ridurre la pressione intra-addominale; anche una perdita del 5-10% può alleviare significativamente i sintomi.
• Alza la testa del letto: Sollevala di 15-20 cm (utilizzando blocchi sotto le gambe del letto anziché impilare cuscini) per ridurre il reflusso notturno.
• Orario dei pasti: Fai l'ultimo pasto almeno 3 ore prima di andare a dormire.
• Controllo delle porzioni: Pasti più piccoli e frequenti; le porzioni grandi aumentano la distensione gastrica.
• Evitare i fattori scatenanti: Pasti grassi, cioccolato, menta piperita, caffeina, alcol, bevande gassate e acide, cibi piccanti.
• Evita indumenti troppo aderenti: cinture e capi che comprimono l'addome
• Smettere di fumare: Il fumo abbassa la pressione LOS e peggiora il reflusso.

2. Terapia medica

La terapia medica viene utilizzata per controllare i sintomi del reflusso gastroesofageo (GERD):

• Inibitori della pompa protonica (IPP): Omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo — sopprimono fortemente la produzione di acido gastrico; l'opzione di prima linea nella malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE).
• Antagonisti dei recettori H2: La famotidina presenta una soppressione acida più debole rispetto ai PPI ed è utilizzata per casi lievi o come aggiunta per il reflusso notturno.
• Antacidi: idrossido di alluminio/magnesio — sollievo rapido ma temporaneo dai sintomi
• Prodotti a base di alginato: Formano una barriera galleggiante sulla superficie del contenuto gastrico, riducendo meccanicamente il reflusso (come Gaviscon e simili).

3. Trattamento chirurgico

L'intervento chirurgico è indicato nelle seguenti situazioni:

• Sintomi persistenti nonostante la terapia con IPP alla dose massima
• Pazienti più giovani che non desiderano assumere PPI a lungo termine
• Pazienti che non tollerano i PPI a causa degli effetti collaterali
• Ernie paraesofagee di grandi dimensioni (Tipi II-IV) - rischio di strozzamento e volvolo
• Ulcere di Cameron sintomatiche
• Spasmo laringeo o polmonite da aspirazione correlato al reflusso

Nissen Fundoplicazione

L'intervento più comune contro il reflusso. Il fondo dello stomaco viene avvolto a 360 gradi attorno all'esofago inferiore. Questa avvolgimento aumenta la pressione della LOS e impedisce meccanicamente il reflusso.

• Generalmente eseguita laparoscopicamente (chirurgia mini-invasiva)
• Tasso di successo: 85-90% (controllo dei sintomi a lungo termine a 10 anni)
• Effetti collaterali possibili: disfagia transitoria, sindrome da gonfiore gassoso (difficoltà a ruttare)

Altre opzioni chirurgiche

• Fondoplicazione con tecnica di Toupet: Un avvolgimento parziale di 270 gradi; preferito nei pazienti con motilità esofagea ridotta.
• Dispositivo LINX: Un anello di perle magnetiche posizionato intorno al LES; si apre durante la deglutizione e rimane chiuso a riposo per prevenire il reflusso (un'opzione relativamente nuova).

Quando dovresti vedere un medico?

• Sintomi del reflusso più di due volte alla settimana
• Sintomi persistenti nonostante la terapia con IPP
• Difficoltà o dolore durante la deglutizione
• Perdita di peso involontaria
• Vomitito a "polvere di caffè" o sangue visibile nel vomito
• Feci nere, di colore catramoso (melena)
• Dolore acuto e grave al petto o all'addome (possibile strozzamento o volvolo - richiedere assistenza medica d'emergenza)
• Anemia sideropenica inspiegata

Conclusione

L'ernia iatale è estremamente comune nella popolazione generale e di solito è asintomatica. Le ernie scorrevoli vengono generalmente gestite con successo attraverso modifiche allo stile di vita e terapia con inibitori della pompa protonica (PPI). Le ernie paraesofagee, a causa del rischio di strangolamento e volvolo, richiedono un monitoraggio più attento e, se necessario, un intervento chirurgico correttivo. Se soffri di sintomi da reflusso di lunga data o resistenti al trattamento, ti consiglio di consultare un gastroenterologo o un chirurgo generale.

Augurando buona salute.
Dr. Emre Gecer

Riferimenti

• Manuale di Chirurgia Sabiston, 21ª Edizione — Capitolo: Ernia iatale e riflusso gastroesofageo
• Malattie del tratto gastrointestinale e del fegato di Sleisenger e Fordtran, 11ª edizione
• Principi di Medicina Interna di Harrison, 22a edizione
• Kohn GP e coll. Linee guida SAGES per la gestione dell'ernia iatale. Surg Endosc. 2013