Dolore addominale: cause, diagnosi differenziale per regione e quando andare al pronto soccorso

Cos'è il dolore addominale?

Salve, sono il dott. Emre Gecer. Il dolore addominale è un dolore avvertito nella regione compresa tra il bordo inferiore della gabbia toracica e l'inguine. Rappresenta circa il 5-10% delle visite al pronto soccorso ed è uno dei sintomi più comuni in tutte le fasce d'età. Per comprendere le cause del dolore addominale, è necessario innanzitutto sapere come insorge.

L'addome contiene molti organi, tra cui stomaco, intestino, fegato, cistifellea, pancreas, milza, reni, vescica e organi riproduttivi. Una patologia in uno qualsiasi di questi organi può causare dolore addominale. Tuttavia, la fonte del dolore addominale può talvolta essere anche organi extra-addominali (polmoni, cuore); questo è un aspetto importante che rende difficile la diagnosi.

Tipi di Dolore Addominale: Dolore Viscerale, Parietale e Referito

Secondo i Principi di Medicina Interna di Harrison, il dolore addominale insorge attraverso tre meccanismi principali e comprendere questi meccanismi aiuta ad identificare la fonte del dolore:

Dolore viscerale

Il dolore viscerale deriva dallo stiramento, dalla contrazione o dall'ischemia degli organi interni (visceri). Originando dagli organi stessi, questo dolore è sordo, pulsante e mal localizzato. Tende a essere avvertito nella linea mediana dell'addome. Ad esempio, il dolore da appendicite precoce inizia come un dolore vago intorno all'ombelico perché i segnali di dolore viscerale provenienti dall'appendice infiammata sono trasmessi attraverso il dermatomero T10. Nausea, vomito e sudorazione spesso lo accompagnano.

2. Dolore parietale (somatico)

Il dolore parietale si sviluppa a seguito di infiammazione, infezione o irritazione meccanica che coinvolge il peritoneo parietale (il rivestimento della cavità addominale). A differenza del dolore viscerale, è acuto, ben localizzato e intenso. Peggiora con i movimenti, la tosse e la respirazione profonda. Nell'appendicite, la localizzazione del dolore nel quadrante inferiore destro indica la diffusione dell'infiammazione al peritoneo parietale. La rigidità addominale (difesa addominale) e la dolenzia alla decompressione sono sintomi di peritonite.

3. Dolore riferito

Il dolore riferito è un dolore che ha origine da un organo e viene avvertito in una diversa area innervata dallo stesso segmento spinale. Esempi classici includono il dolore biliare riferito alla spalla destra e sotto la scapola (tramite il nervo frenico), il dolore riferito alla spalla sinistra in caso di rottura della milza (segno di Kehr) e una sensazione di dolore epigastrico nell'infarto miocardico. Il dolore riferito può essere fuorviante nella diagnosi e deve essere preso in considerazione dai clinici esperti.

# Cause del dolore addominale per regione

Il dolore addominale può essere causato da una vasta gamma di condizioni, che variano a seconda della regione interessata. Ecco alcune cause comuni:

## Addome superiore
- Disturbi gastrointestinali: reflusso acido, ulcere peptiche, gastrite, infiammazione dell'esofago (esofagite).
- Problemi biliari: calcoli biliari, infiammazione della cistifellea (colecistite), ostruzione dei dotti biliari.
- Pancreatite: infiammazione del pancreas, spesso associata all'abuso di alcol o a calcoli biliari.
- Diverticolite: infiammazione dei diverticoli (piccole sacche) nel colon.

## Addome centrale
- Appendicite: infiammazione dell'appendice, che richiede un intervento chirurgico d'urgenza.
- Intossicazione alimentare: infezioni o irritazione dell'intestino causate da batteri, virus o tossine.
- Sindrome dell'intestino irritabile (IBS): una condizione cronica che causa crampi, gonfiore e cambiamenti nelle abitudini intestinali.
- Ostruzione intestinale: blocco nel tratto digestivo che impedisce il passaggio del contenuto intestinale.

## Addome inferiore
- Colite: infiammazione del colon, che può essere causata da infezioni, malattie infiammatorie intestinali o altri fattori.
- Malattie infiammatorie intestinali (IBD): come la malattia di Crohn e la colite ulcerosa, che coinvolgono l'infiammazione cronica del tratto digestivo.
- Ernia inguinale: quando parte dell'intestino sporge attraverso un punto debole nella parete addominale.
- Gravidanza ectopica: gravidanza in cui l'embrione si impianta al di fuori dell'utero, spesso nelle tube di Falloppio.

## Dolore diffuso
- Calcoli renali: cristalli o masse solide che si formano nei reni e possono causare dolore durante il loro spostamento attraverso le vie urinarie.
- Infezioni del tratto urinario (UTI): infezioni batteriche che col

La localizzazione del dolore addominale è l'indizio più importante per restringere l'elenco delle possibili cause. Consideriamo l'addome come quattro quadranti più la regione epigastrica:

Regione epigastrica (parte superiore dell'addome medio)

• Gastrite e ulcera peptica: Dolore bruciante, come se fosse mangiato; correlato ai pasti (peggiora con il cibo nell'ulcera gastrica, alleviato dal cibo nell'ulcera duodenale)
• Reflusso gastroesofageo (RGE): Una sensazione di bruciore che si irradia al petto.
• Pancreatite acuta: Dolore grave, a fascia, che irradia alla schiena; alleviato piegandosi in avanti.
• Infarto miocardico: In particolare, l'infarto inferiore può manifestarsi con dolore epigastrico; il dolore toracico, la mancanza di respiro e la sudorazione possono accompagnarlo.
• Aneurisma aortico: Dolore grave accompagnato da una massa pulsante.

Quadrante Superiore Destro (Ipotricondrio Destro)

• Colecistite acuta: Dolore intenso nel quadrante superiore destro dopo un pasto grasso, segno di Murphy positivo; è accompagnato da febbre e nausea.
• Colica biliare: Dolore improvviso e colico causato da un calcolo biliare che ostruisce il dotto biliare.
• Epatite: Dolore sordo dovuto alla distensione della capsula epatica; può essere accompagnata da ittero.
• Ascesso epatico: Febbre, brividi e dolenzia al quadrante superiore destro.
• Polmonite/pleurite: La polmonite del lobo inferiore destro può simulare un dolore al quadrante superiore destro.

Quadrante superiore sinistro

• Patologie spleniche: Splenomegalia, infarto splenico, rottura della milza
• Ulcera peptica (ulcera gastrica): Dolore localizzato nel quadrante superiore sinistro.
• Pancreatite: Dolore a fascia che irradia al lato sinistro
• Patologie del rene sinistro: Pielonefrite, calcolo renale
• Pneumonia del lobo inferiore sinistro

Quadrante inferiore destro

• Appendicite acuta: l'emergenza chirurgica più comune! Dolore che inizia intorno all'ombelico e si localizza nel quadrante inferiore destro, perdita di appetito, nausea, febbre lieve. Sensibilità al punto di McBurney e di Rovsing, segni del psoas e dell'ottorice.
• Linfadenite mesenterica: Può simulare l'appendicite, specialmente nei bambini e nei giovani adulti.
• Malattia di Crohn: Dolore al quadrante inferiore destro, diarrea e perdita di peso con coinvolgimento dell'ileo terminale.
• Rottura o torsione di cisti ovarica: Dolore acuto e grave nelle donne
• Gravidanza ectopica: Un'emergenza nelle donne in età riproduttiva; può essere accompagnata da assenza del ciclo mestruale e sanguinamento vaginale.
• Diverticolite ciecale: Dolore al quadrante inferiore destro e febbre

Quadrante inferiore sinistro

• Diverticolite sigmoidea: nota anche come "appendicite sinistra". Dolore al quadrante inferiore sinistro, febbre, leucocitosi.
• Sindrome dell'intestino irritabile (IBS): Dolore addominale cronico e crampiforme; alleviato dalla defecazione.
• Colite ulcerosa: Dolore al quadrante inferiore sinistro con diarrea muco-sanguinolenta
• Patologie dell'ovaio sinistro: Cisti, torsione, endometriosi
• Calcolo uretereale sinistro: Dolore colico severo che può irradiarsi all'inguine e all'area genitale.

Regione periombelicale (intorno all'ombelico)

• Appendicite acuta: Dolore vago intorno all'ombelico durante la fase di dolore viscerale.
• Ostruzione intestinale tenue: Dolore colico, vomito, distensione, incapacità di espellere gas o feci.
• Ischemia mesenterica: Dolore addominale improvviso e intenso negli anziani; tipicamente il dolore è sproporzionato rispetto ai risultati dell'esame fisico.
• Aneurisma aortico addominale: Una massa pulsante può essere palpabile
• Gastroenterite: Dolore crampiforme, diarrea e vomito

Dolore addominale diffuso

• Peritonite: Infiammazione del peritoneo; dolore diffuso intenso, rigidità della parete addominale come una tavola.
• Ostruzione intestinale: Dolore e distensione diffusi nelle fasi avanzate
• Chetoacidosi diabetica: Emergenza metabolica; dolore addominale, nausea, vomito, respirazione di Kussmaul.
• Crisi della falcemia cellulare: un'emergenza ematologica
• Peritonite batterica spontanea: Nei pazienti con ascite

Emergenze comuni

Appendicite acuta

Una delle emergenze chirurgiche più comuni. Secondo il manuale di Medicina d'Emergenza di Tintinalli, la presentazione classica è: dolore che inizia intorno all'ombelico e, entro 6-12 ore, si localizza nel quadrante inferiore destro, perdita di appetito, nausea e febbre lieve. Tuttavia, circa il 30-40% dei pazienti può presentare una sintomatologia atipica. Gli strumenti diagnostici principali sono l'esame fisico, la leucocitosi e la tomografia computerizzata addominale. Una diagnosi ritardata può portare a perforazione e peritonite.

Colecistite acuta

Infiammazione acuta che si sviluppa quando un calcolo biliare ostruisce il dotto cistico. La presentazione tipica è un dolore severo e continuo nella regione superiore destra dell'addome, che insorge alcune ore dopo l'assunzione di un pasto grasso, accompagnato da febbre, nausea e vomito. All'ecografia, il rigonfiamento della parete della vescica biliare, la presenza di liquido pericolecistico e il segno di Murphy positivo sono elementi diagnostici.

Pancreatite acuta

Caratterizzato da un dolore intenso e a fascia che inizia improvvisamente nella regione epigastrica e si irradia alla schiena. Le cause più comuni sono i calcoli biliari (40%) e l'uso di alcol (30%). I livelli sierici di amilasi e lipasi aumentano fino a tre volte il normale. Lo spettro clinico varia da una forma lieve a una pancreatite necrotizzante.

Perforazione di un'ulcera peptica

La perforazione di un'ulcera gastrica o duodenale nella cavità addominale provoca un dolore epigastrico improvviso e acuto, simile a una lama. Il paziente sviluppa una rigidità addominale "a tavola" (difesa) e segni di peritonite. Si tratta di un'emergenza chirurgica e, secondo il testo di Sabiston sulla chirurgia, un intervento precoce riduce significativamente la mortalità.

Approccio diagnostico al dolore addominale

Un approccio sistematico è di fondamentale importanza nella valutazione del dolore addominale:

Storia (Anamnesi)

• Insorgenza del dolore: Improvvisa (perforazione, rottura) o graduale (infiammazione)?
• Caratteri: Coliche (ondulanti), continui, brucianti, simili a un coltello?
• Posizione e radiazione: In quale regione si irradia?
• Durata e decorso: Da quanto tempo dura, sta peggiorando?
• Fattori aggravanti e allevianti: Rapporto con i pasti, posizione, movimento?
• Sintomi associati: Febbre, vomito, diarrea, stitichezza, ittero, disturbi urinari.
• Nelle donne: Ultimo ciclo mestruale, possibilità di gravidanza, sanguinamento vaginale?

Visita fisica

Ispezione (valutazione visiva), ascolto (ascolto dei rumori intestinali), palpazione (esame manuale) e percussione (valutazione tramite battitura) vengono eseguiti in modo sistematico. Valutare la presenza di difesa addominale, rimbalzo, rigidità, massa palpabile e rumori intestinali è fondamentale.

Test di laboratorio

• Emocromo (leucocitosi, anemia)
• Proteina C-reattiva (CRP) e velocità di eritrosedimentazione (ESR) sono marcatori infiammatori.
• Test di funzionalità epatica, amilasi, lipasi
• Analisi completa delle urine (infezione del tratto urinario, calcoli renali)
• Beta-hCG (test di gravidanza per donne in età riproduttiva)

Metodi di imaging

• Radiografia addominale in posizione eretta: Aria libera (perforazione), livelli aria-liquido (ostruzione)
• Ecografia: Prima scelta per patologie della colecisti, del fegato, dei reni e ginecologiche.
• Tomografia computerizzata (TC): Lo standard di riferimento nella valutazione dell'addome acuto; appendicite, diverticolite, pancreatite, patologie vascolari.

Bandiere rosse: quando andare al pronto soccorso?

Se si verifica uno dei seguenti sintomi, recarsi immediatamente al pronto soccorso:

• Dolore addominale acuto, grave e insopportabile
• Rigidità, gonfiore e sensibilità addominale
• Presenza di sangue nel vomito o nelle feci
• Dolore addominale accompagnato da febbre superiore ai 39°C
• Incapacità di espellere gas o feci (ostruzione intestinale sospetta)
• Svenimento, pressione sanguigna bassa e segni di shock
• Dolore addominale durante la gravidanza
• Dolore epigastrico associato a dolore toracico (possibile infarto miocardico)
• Dolore addominale dopo un trauma
• Dolore localizzato progressivo che dura più di 6 ore

Conclusione

Il dolore addominale è un sintomo comune con una vasta gamma di possibili cause, che richiede una valutazione attenta. La localizzazione, la natura, la modalità di insorgenza e i sintomi associati al dolore forniscono indizi cruciali per raggiungere una diagnosi corretta. Sebbene la maggior parte dei dolori addominali lievi e transitori siano innocui, in presenza dei sintomi di allarme sopra menzionati, consiglio di rivolgersi senza indugio alle cure mediche d'emergenza.

Augurandoti giorni sani.

Dr. Emre Gecer

Riferimenti

• # Principi di Medicina Interna di Harrison, 22ª edizione — Capitolo: Dolore addominale
  
  Il dolore addominale è un sintomo comune che può essere causato da una vasta gamma di condizioni, che vanno da lievi disturbi funzionali a patologie gravi e potenzialmente letali. La valutazione del paziente con dolore addominale richiede un approccio sistematico che tenga conto della sede, della natura, della durata e dei fattori scatenanti del dolore, nonché dei segni e sintomi associati.
  
  ## Anatomia e Fisiologia del Dolore Addominale
  
  L'addome contiene numerosi organi, ciascuno dei quali può essere fonte di dolore. I nervi sensoriali che trasmettono il dolore addominale includono i nervi spinali toracici T5-T12, i nervi lombari L1-L3 e il sistema nervoso enterico. Il dolore può essere acuto o cronico, localizzato o diffuso, e può irradiarsi alla schiena, al petto o alle estremità inferiori.
  
  ## Valutazione del Paziente
  
  ### Anamnesi
  
  - Sede del dolore: Il dolore può essere localizzato (ad esempio, nel quadrante inferiore destro per appendicite) o diffuso (come nel caso di peritonite).
  - Natura del dolore: Descrizioni come "tagliante", "pulsante" o "sordina" possono fornire indizi sulla causa sottostante.
  - Durata e insorgenza: Il dolore acuto può indicare un'emergenza chirurgica, mentre il dolore cronico suggerisce spesso una condizione più graduale.
  - Fattori scatenanti: Ad esempio, il dolore postprandiale potrebbe suggerire una patologia gastrointestinale.
  - Sintomi associati: Nausea, vomito, febbre, diarrea o costipazione possono aiutare a identificare la causa del dolore.
  
  ### Esame Fisico
  
  - Ispezione: Cercare segni di distensione addominale, ernie o masse.
  - Palpazione: Valutare la sensibilità, la difesa muscolare e la presenza di masse o organomegalie.
  - Percussione: La percussione può rivelare dolore o suoni anormali.
  - Auscultazione: Ascoltare i suoni intestinali per valut
• Manuale di Chirurgia Sabiston, 21ª Edizione — Capitolo: Addome Acuto
• # Dolore addominale
  
  Il dolore addominale è un sintomo comune che può essere causato da una vasta gamma di condizioni, che vanno da lievi disturbi funzionali a emergenze mediche potenzialmente letali. La valutazione tempestiva e accurata è fondamentale per identificare le cause sottostanti e guidare la gestione appropriata. Questo capitolo esplora le varie cause, la presentazione clinica e i principi di gestione del dolore addominale.
  
  ## Cause comuni di dolore addominale
  
  - Disturbi gastrointestinali: Il dolore addominale è spesso associato a patologie del tratto gastrointestinale, come gastrite, ulcere peptiche, malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), infiammazione del pancreas (pancreatite) e malattie infiammatorie intestinali (IBD).
  - Problemi biliari: Calcoli biliari, colicisti e pancreatite possono causare dolore addominale nella regione epigastrica o nel quadrante superiore destro.
  - Apendicite: Un'infiammazione dell'appendice è una causa comune di dolore addominale acuto, spesso localizzato nel quadrante inferiore destro.
  - Diverticolite: L'infiammazione dei diverticoli colonici può causare dolore addominale, tipicamente nel lato sinistro.
  - Malattie renali: Le patologie renali, come i calcoli renali e le infezioni del tratto urinario (UTI), possono presentarsi con dolore addominale, spesso accompagnato da dolore al fianco o alla schiena.
  - Gravidanza ectopica: Una condizione potenzialmente letale in cui l'embrione si impianta al di fuori dell'utero, spesso causando dolore addominale e vaginali anomalie di sanguinamento.
  - Endometriosi: Questa condizione ginecologica può causare dolore pelvico e addominale cronico, spesso associato al ciclo mestruale.
  - Ernia inguinale: Un'ernia che si verifica nell'inguine può causare dolore addominale e un rigonfiamento visibile.
  
  ## Valutazione
  
  La valutazione del paziente con dolore addominale dovrebbe includere:
  
  - Anamnesi dettagliata: Chiedere informazioni sulla localizzazione, la natura, la durata e i fattori sc
• Malattie del tratto gastrointestinale e del fegato di Sleisenger e Fordtran, 11ª edizione
• Cartwright SL, Knudson MP. Valutazione del dolore addominale acuto negli adulti. Am Fam Physician. 2008;77(7):971-978