Calcoli biliari: sintomi, trattamento e il processo chirurgico

Che cos'è la cistifellea e che cosa sono i calcoli biliari?

Salve, sono il dott. Emre Geçer. La cistifellea è un organo a forma di pera, lungo circa 7-10 cm, situato sulla superficie inferiore del fegato. La sua funzione principale è immagazzinare e concentrare la bile prodotta dal fegato. Quando si consuma un pasto grasso, viene rilasciata la colecistochinina (CCK) e la cistifellea si contrae, svuotando la bile attraverso il dotto biliare comune (coledoco) nel duodeno. La bile svolge un ruolo cruciale nella digestione e nell'assorbimento dei grassi.

La calcolosi biliare (colelitiasi) è una condizione in cui si formano strutture simili a pietre nella cistifellea a causa della precipitazione e solidificazione dei componenti biliari. Circa il 10-15% della popolazione adulta presenta calcoli biliari. Sono da 2 a 3 volte più comuni nelle donne rispetto agli uomini. La stragrande maggioranza (l'80%) dei calcoli biliari è asintomatica; tuttavia, circa l'1-2% all'anno diventa sintomatico.

Tipi di calcoli biliari

1. Calcoli colesterolici (80%)

Questi sono i tipi di calcoli biliari più comuni nelle società occidentali. Si formano quando il colesterolo nella bile raggiunge la sovrasaturazione e cristallizza. Sono di colore giallo-verde e possono essere un singolo calcolo grande (1-2 cm) o numerosi piccoli calcoli. Tre fattori noti come triangolo di Admirand (il difetto triplo) giocano un ruolo nella formazione dei calcoli da colesterolo:

• Supersaturazione del colesterolo nella bile: Il fegato secerne un eccesso di colesterolo, oppure le quantità di acidi biliari e lecitina (fosfolipide) sono insufficienti.
• Nucleazione accelerata: L'aumento di muco e altre proteine pronucleanti accelera la precipitazione dei cristalli di colesterolo.
• Ipo-motilità della cistifellea (stasi): La contrazione inadeguata e lo svuotamento ritardato della cistifellea causano la stasi biliare e favoriscono la formazione di calcoli.

2. Pietre pigmento (20%)

Le pietre pigmentate si formano in caso di disturbi del metabolismo della bilirubina. Esistono due sottotipi:

• Pietre pigmentate nere: Composte da bilirubina calcificata e composti polimerici. Più comuni nell'emolisi cronica (anemia falciforme, talassemia, sferoocitosi ereditaria), cirrosi epatica e età avanzata. Di solito piccole, dure e numerose.
• Calcoli pigmentati marroni: Associati a infezioni delle vie biliari e infezioni parassitarie (Clonorchis sinensis, Ascaris). Più comuni nei paesi dell'Asia orientale. Si formano tipicamente all'interno dei dotti biliari (intraepatici o extraepatici).

Fattori di rischio

La Regola del 4F e oltre

La classica regola mnemonica per i fattori di rischio delle calcoli biliari è la "regola 4F":

• Grasso (sovrappeso): L'obesità, specialmente quella addominale, aumenta il rischio di calcoli biliari da 2 a 3 volte. Nell'obesità, la secrezione di colesterolo epatico è aumentata.
• Oltre i quarant'anni: La prevalenza dei calcoli biliari aumenta notevolmente con l'età. Dopo i 40 anni, il rischio cresce ogni decennio.
• Le calcoli biliari sono 2-3 volte più comuni nelle donne che negli uomini. L'estrogeno aumenta la secrezione di colesterolo e riduce la motilità della cistifellea.
• Fertile (fertile/incinta): Durante la gravidanza, i livelli elevati di progesterone riducono la contrattilità della cistifellea e l'elevato estrogeno aumenta la saturazione biliare del colesterolo. Il rischio è più alto nelle donne che hanno avuto più gravidanze.

Fattori di rischio aggiuntivi

• Perdita di peso rapida: Le diete molto ipocaloriche (meno di 800 kcal/giorno) o la rapida perdita di peso dopo un intervento chirurgico bariatrico aumentano significativamente il rischio di calcoli biliari. La perdita di peso rapida aumenta la saturazione del colesterolo nella bile e causa stasi della cistifellea.
• Nutrizione parenterale totale (NPT): Senza l'assunzione orale, la stimolazione della CCK diminuisce e si sviluppa una stasi biliare.
• Predisposizione genetica: Le varianti del gene ABCG8 aumentano il rischio di calcoli biliari da colesterolo. La prevalenza è più alta tra i nativi americani Pima e nei paesi scandinavi.
• Farmaci: Terapia ormonale con estrogeni/sostituzione ormonale, ceftrione (precipita nella bile e causa pseudolitiasi), octreotide, clofibrato.
• Malattie emolitiche croniche: Anemia falciforme, talassemia (calcoli pigmentati).
• Malattia di Crohn (ileale): Il coinvolgimento dell'ileo terminale compromette l'assorbimento degli acidi biliari, riducendo la loro riserva.
• Lesione del midollo spinale e immobilità prolungata.

Sintomi della colelitiasi:

- Dolore acuto e improvviso nella parte superiore destra dell'addome, che può irradiarsi alla schiena o alla spalla destra.
- Nausea e vomito.
- Febbre e brividi.
- Ittero (ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi).
- Urine scure e feci chiare o di colore argilla.
- Gonfiore e disagio addominale generale.
- Perdita di appetito e malessere generale.
- Evitare determinati cibi, come grassi o fritti, può alleviare i sintomi.

Calcoli biliari asintomatici

Fino all'80% dei calcoli biliari è asintomatico e viene spesso scoperto per caso durante ecografie eseguite per altri motivi. La stragrande maggioranza dei calcoli asintomatici non causa mai sintomi nel corso della vita di una persona.

Colecistite da calcoli

Il sintomo più caratteristico dei calcoli biliari è la colica biliare. Si sviluppa quando un calcolo biliare ostruisce temporaneamente il collo della cistifellea (infundibolo) o il dotto cistico:

• Carattere del dolore: Dolore acuto, grave e costante (non colico, ma continuo) nel quadrante superiore destro o nell'epigastrio. Può irradiarsi alla spalla destra o sotto la scapola (dolore riferito).
• Durata: Di solito dura 30 minuti fino a 6 ore. Un dolore che perdura oltre le 6 ore suggerisce un'evoluzione verso la colangite acuta.
• Scatenante: Spesso inizia dopo un pasto ricco di grassi. Il rilascio di CCK stimola la contrazione della cistifellea, e la pietra causa un'ostruzione.
• Sintomi associati: La nausea e il vomito sono frequenti. Febbre e ittero sono generalmente assenti nella colica biliare semplice.

Segno di Murphy

Il segno di Murphy è un importante reperto fisico. Il medico preme sul quadrante superiore destro mentre chiede al paziente di inspirare profondamente. Mentre fegato e cistifellea scendono durante l'inspirazione, la cistifellea infiammata tocca la mano dell'esaminatore e il paziente interrompe l'inspirazione per via del dolore. Un segno di Murphy positivo ha una sensibilità del 65% e una specificità dell'87% per la colecistite acuta.

Complicazioni

1. Colecistite acuta

La colecistite acuta è l'infiammazione della cistifellea causata da un ostruzione persistente del dotto cistico da parte di un calcolo biliare. È la complicazione più comune dei attacchi di colica biliare. I sintomi includono:

• Dolore nel quadrante superiore destro che dura più di 6 ore
• Febbre (38 °C e oltre)
• Leucocitosi (aumento del numero di globuli bianchi)
• Segno di Murphy positivo o segno ecografico di Murphy
• Aumento dello spessore della parete della colecisti (> 4 mm) e presenza di liquido pericolecistico all'ecografia.

Se non trattata, può evolvere in complicazioni potenzialmente letali come colecistite gangrenosa, perforazione della cistifellea e peritonite.

2. Colecistite da calcoli (calcolo biliare nel dotto biliare comune)

La colelitiasi è la migrazione di un calcolo biliare dalla vescica biliare nel dotto biliare comune (coledoco). Si verifica nel 10-15% dei pazienti. I sintomi includono colica biliare, ittero (iperbiliranbinemia coniugata), urina scura e feci chiare (acoliche). Gli enzimi epatici (ALP, GGT, bilirubina) aumentano. La diagnosi utilizza la colangiopancreatografia per risonanza magnetica (MRCP) o l'ecografia endoscopica (EUS).

3. Colangite acuta

La colangite acuta è una condizione potenzialmente letale che si sviluppa da un'ostruzione e infezione delle vie biliari. Il triade di Charcot descrive i reperti classici:

• Dolore nel quadrante superiore destro
• Febbre e brividi
• Ictericia

Quando l'ipotensione e la confusione si aggiungono a questa triade, si forma la pentade di Reynolds, indicativa di colangite settica. Richiede un drenaggio biliare urgente tramite ERCP e terapia antibiotica.

4. Colecistite pancreatica

La pancreatite acuta si sviluppa quando un calcolo biliare che passa attraverso il dotto biliare comune ostruisce temporaneamente o permanentemente l'afflusso del dotto pancreatico (dotto di Wirsung). È la causa più comune di pancreatite acuta (40%). Si caratterizza per un forte dolore epigastrico che irradia alla schiena, nausea, vomito e livelli elevati di amilasi e lipasi.

5. Ileostasi da calcoli biliari

La calcolosi biliare ileale è una complicazione rara ma grave. Un grande calcolo biliare (di solito >2,5 cm) entra nell'intestino tenue attraverso una fistola colecisto-enterica causata da un'infiammazione cronica e provoca un ostruzione intestinale meccanica. Il sito più comune di ostruzione è la valvola ileocecale. Il classico triade di Rigler si osserva nella radiografia addominale: segni di ostruzione intestinale, presenza di aria nell'albero biliare (pneumobilia) e un calcolo biliare ectopico.

Metodi diagnostici

• Ecografia addominale: Il metodo di prima linea di riferimento per la diagnosi di calcoli biliari. La sensibilità è superiore al 95%. Permette di valutare le dimensioni e il numero dei calcoli, lo spessore della parete della vescica biliare, la presenza di liquido pericolicistico e la larghezza del dotto biliare.
• Colangio-pancreatografia per risonanza magnetica (MRCP): Visualizza i dotti biliari in modo non invasivo. È il metodo preferito quando si sospetta la colestasi. La sensibilità è del 90-95%.
• ERCP (colangio-pancreatografia retrograda endoscopica): È sia diagnostica che terapeutica. Permette la rimozione endoscopica di calcoli del dotto biliare comune (sfinterotomia + estrazione dei calcoli). A causa del rischio di complicazioni come pancreatite, emorragia e perforazione, è riservata ad indicazioni terapeutiche.
• Colangioscintigrafia epatobiliare (esame HIDA): Utilizzata per diagnosticare la colangite acuta. Un isotopo radioattivo viene assorbito dal fegato ed eliminato nell'albero biliare; se il dotto cistico è ostruito, la vescica biliare non sarà visualizzata (reperto positivo).
• Ecografia endoscopica (EUS): Superiore alla colangiopancreatografia per immagini magnetiche (MRCP) per la rilevazione di piccoli calcoli della colecisti comune e microlitiasi.

Trattamento

Calcoli biliari asintomatici: sorveglianza attiva

La stragrande maggioranza dei calcoli biliari asintomatici non richiede trattamento e viene adottata una strategia di "sorveglianza attenta". Tuttavia, in alcune circostanze particolari, può essere presa in considerazione una colecistectomia profilattica anche quando i calcoli sono asintomatici:

• Vesica biliare porcellanata (calcificazione della parete — rischio di malignità)
• Calcoli biliari più grandi di 3 cm (aumento del rischio di cancro alla vescica biliare)
• I pazienti con anemia falciforme
• Pazienti in lista per la chirurgia bariatrica (controversa)

Colecistectomia laparoscopica: il trattamento di riferimento

Il trattamento definitivo per i calcoli biliari sintomatici è la colecistectomia laparoscopica (asportazione chirurgica della cistifellea con tecnica chiusa). È lo standard d'oro dal 1987.

• Procedura chirurgica: Eseguita in anestesia generale attraverso 3-4 piccoli trocar (5-10 mm) posizionati nell'addome. L'addome viene insufflato con anidride carbonica (pneumoperitoneo). La telecamera e gli strumenti vengono introdotti attraverso i trocar. L'arteria e il dotto cistico vengono clippati e divisi; la cistifellea viene dissezzata dal suo letto e rimossa.
• Visione Critica della Sicurezza (VCS): Il passo più importante per prevenire lesioni dei dotti biliari è l'identificazione inequivoca dell'arteria e del dotto cistico. È necessario liberare il triangolo di Calot e visualizzare chiaramente il triangolo epatocistico (VCS).
• Recupero: La maggior parte dei pazienti viene dimessa lo stesso giorno o il giorno successivo. Possono riprendere le normali attività entro 1-2 settimane e tornare completamente attivi entro 4-6 settimane.
• Complicazioni: In generale, questa operazione è sicura. Lesioni dei dotti biliari (0,3-0,5%), emorragie, infezioni e lesioni intestinali sono complicazioni rare.

Trattamento dei calcoli del dotto biliare comune: Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)

I calcoli nel dotto biliare comune vengono rimossi endoscopicamente con ERCP. L'endoscopio viene avanzato fino al duodeno, l'ampolla di Vater viene cannulata, viene eseguita una sfinterotomia e il calcolo viene estratto con un catetere a palloncino o a cestello. L'ERCP viene solitamente eseguita prima o contemporaneamente alla colecistectomia.

Polipi della colecisti

I polipi della colecisti sono proiezioni che si estendono dalla parete della colecisti verso il lume, come osservato all'ecografia. La maggior parte di essi sono polipi colesterolici e sono benigni. Le indicazioni per l'intervento chirurgico includono:

• Dimensione del polipo >10 mm (aumento del rischio di malignità)
• Dimensione del polipo 6-9 mm con fattori di rischio (età superiore ai 50 anni, presenza di calcoli biliari, polipo sessile, crescita rapida).
• Polipi sintomatici

I polipi asintomatici di dimensioni inferiori ai 10 mm vengono monitorati con ecografie ogni 6-12 mesi.

La vita dopo un intervento chirurgico

La qualità della vita senza cistifellea è generalmente molto buona. Il fegato continua a produrre bile e la bile scorre direttamente nell'intestino. In una piccola percentuale di pazienti (10-15%), possono comparire disturbi digestivi transitori come diarrea, gonfiore o gas dopo l'intervento (sindrome postcolecistectomia). Di solito questi si risolvono entro poche settimane o mesi. Si consiglia di iniziare con una dieta a basso contenuto di grassi e di passare gradualmente a un'alimentazione normale.

Conclusione

Sebbene i calcoli biliari siano un problema di salute comune, spesso sono asintomatici. Quando diventano sintomatici, la colecistectomia laparoscopica offre una soluzione sicura e definitiva. È necessaria una valutazione medica urgente quando si manifestano sintomi come colica biliare, febbre, ittero o forti dolori addominali. Complicanze come la colecistite acuta, la colangite e la pancreatite da calcoli possono essere letali e richiedono un intervento immediato. Mantenere un peso sano, seguire un'alimentazione equilibrata ed evitare diete ipocaloriche rapide sono i modi più efficaci per ridurre il rischio di calcoli biliari.

Augurandoti giorni sani.
Dr. Emre Geçer

Riferimenti

• Trattato di Chirurgia Sabiston, 21ª Edizione — Capitolo: Colecisti e Sistema Biliare Extraepatico
• Principi di Medicina Interna di Harrison, 22a Edizione — Capitolo: Malattie della Colecisti e dei Dotti Biliari
• # Malattia da calcoli biliari
  
  ## Panoramica
  La malattia da calcoli biliari è una condizione comune che colpisce il sistema biliare, causando la formazione di calcoli nella cistifellea o nei dotti biliari. Questi calcoli, costituiti da colesterolo, bilirubina o altri materiali, possono variare per dimensioni e numero e spesso non presentano sintomi fino a quando non causano complicazioni.
  
  ## Eziologia
  Le cause precise della formazione dei calcoli biliari non sono completamente comprese, ma diversi fattori di rischio sono stati identificati:
  - Sesso: Le donne hanno una probabilità due volte maggiore rispetto agli uomini di sviluppare calcoli biliari.
  - Età: Il rischio aumenta con l'età, con picchi tra i 40 e i 60 anni.
  - Fattori genetici: Una storia familiare di calcoli biliari aumenta il rischio.
  - Obesità: L'obesità, specialmente quella addominale, è un fattore di rischio significativo.
  - Dieta: Diete ricche di grassi e colesterolo possono contribuire alla formazione di calcoli.
  - Gravidanza: I cambiamenti ormonali durante la gravidanza aumentano il rischio.
  
  ## Sintomi e Diagnosi
  Molte persone con calcoli biliari non presentano sintomi (asintomatici) e la condizione viene scoperta solo durante esami medici per altre patologie. Tuttavia, quando i calcoli bloccano i dotti biliari, possono insorgere i seguenti sintomi:
  - Coliche biliari: Dolore intenso e improvviso nella parte superiore destra dell'addome, spesso irradiato alla schiena o alla spalla destra.
  - Icterizia: Ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi.
  - Nausea e vomito.
  - Feci chiare e urina scura.
  
  La diagnosi può essere effettuata attraverso esami del sangue, ecografia addominale, colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) o tomografia computerizzata (TC).
  
  ## Trattamento
  Il trattamento dipende dalla gravità dei sintomi e dalle complicazioni:
  - Osservazione: Per calcoli asintomatici, potrebbe essere adottata una strategia di attesa vigile.
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• Linee guida SAGES per l'applicazione clinica della chirurgia laparoscopica del tratto biliare, 2010
• Linee guida cliniche EASL sulla prevenzione, diagnosi e trattamento dei calcoli biliari, 2016