Vértigo: Causas, Tipos y Métodos de Tratamiento

¿Qué es la mareos?

Hola, soy el Dr. Emre Gecer. "Me siento mareado" es una queja amplia que los pacientes utilizan para describir experiencias muy diferentes. En un enfoque médico, clasificar correctamente el mareo es el primer paso hacia un diagnóstico y tratamiento precisos. El mareo se evalúa en cuatro categorías principales:

1. Vértigo

El vértigo es la ilusión de que tú o tu entorno se están rotando o moviendo. Es la percepción de movimiento en ausencia de movimiento real. Se describe como "la habitación se está girando a mi alrededor" o "yo estoy girando". Generalmente indica una patología en el sistema vestibular y es la forma más específica de queja de mareo.

2. Presíncope

Una sensación de pre-síncope o de oscurecimiento de la vista. Por lo general, resulta de un flujo sanguíneo inadecuado al cerebro (hipoperfusión cerebral). La hipotensión ortostática, la reacción vaso-vagal, las arritmias cardíacas y la estenosis aórtica son las causas más comunes. El empeoramiento al pararse es típico.

3. Desequilibrio

Una sensación de desequilibrio al caminar o estar de pie, acompañada de miedo a caerse. No hay sensación rotatoria en la cabeza. Las causas más comunes son la neuropatía periférica, trastornos cerebelosos, enfermedad de Parkinson y síndrome de déficit sensorial múltiple (en personas mayores).

4. Mareos

Una sensación difícil de describir de ligereza en la cabeza o "vaciado de la cabeza". Este síntoma no específico puede estar asociado con ansiedad, hiperventilación, depresión, efectos secundarios de medicamentos y enfermedades crónicas.

Fisiología del Sistema Vestibular

Nuestro sentido del equilibrio es proporcionado por la integración de tres sistemas sensoriales:

• Sistema vestibular (oído interno): Los tres canales semicirculares en cada oído interno detectan movimientos angulares (rotacionales), mientras que el utrículo y el saco detectan movimientos lineales y la gravedad. Los canales semicirculares están llenos de endolinfa; durante el movimiento de la cabeza, el flujo de endolinfa deforma la cúpula y estimula las células ciliadas para generar señales.
• Sistema visual: La información de los ojos contribuye a la percepción de la posición y el movimiento.
• Sistema propioceptivo: Información posicional de los músculos, tendones y articulaciones.

La información de estos tres sistemas se integra en los núcleos vestibulares del tronco encefálico y en el cerebelo. Cualquier alteración en un sistema o una discrepancia entre ellos provoca una sensación de vértigo.

Causas de la vértigo periférica

La vértigo periférica, también conocida como vértigo vestibular, es un trastorno del sistema vestibular que puede tener varias causas. El sistema vestibular es responsable de proporcionar información sobre el movimiento y la posición del cuerpo al cerebro. Cuando este sistema se ve afectado, puede provocar una sensación de giro o movimiento inestable, lo que resulta en vértigo. A continuación, se presentan algunas de las causas más comunes de la vértigo periférica:

1. Laberinto inflamado (laberintitis): Una infección viral o bacteriana en el laberinto, la estructura del oído interno que contiene células sensoriales para el equilibrio, puede causar inflamación. Esta inflamación interfiere con la función normal del sistema vestibular, lo que resulta en vértigo.

2. Neuronitis vestibular: También conocida como neuritis vestibular, es una inflamación del nervio vestibular, que transmite información del oído interno al cerebro. Esta inflamación puede ser causada por una infección viral y suele presentarse repentinamente con síntomas intensos de vértigo.

3. Enfermedad de Ménière: Esta enfermedad crónica afecta el oído interno y puede causar episodios recurrentes de vértigo intenso, junto con tinnitus (zumbido en los oídos) y pérdida auditiva. La causa exacta de la enfermedad de Ménière no se conoce completamente, pero se cree que está relacionada con la acumulación de líquido en el oído interno.

4. Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB): Es una condición común en la que ciertos cambios en la posición de la cabeza desencadenan una breve sensación de vértigo. Esto ocurre debido a la presencia de cristales de calcio (otolitos) que se desplazan en el oído interno.

5. Traumatismo craneoencefálico: Un golpe en la cabeza o una lesión en el oído interno pueden dañar el sistema vestibular y provocar vértigo.

6. Enfermedades autoinmunes: Algunas enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide o el lupus, pueden afectar el sistema vestibular y causar vértigo.

7. Medicamentos: Ciertos medicamentos pueden tener efectos secundarios que afectan el sistema vestibular y provocan vértigo.

8. Migraciones anormales de líquidos en el oído interno: Cambios en la presión del líquido dentro del oído interno

El vértigo periférico es una forma de vértigo que se origina en el oído interno o en el nervio vestibular. Representa más del 80% de los casos de vértigo y generalmente no es tan peligroso como el vértigo central.

1. Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (BPPV)

El VPPB es la causa más común de vértigo y representa aproximadamente 20-30% de todos los casos de vértigo. Se desarrolla cuando los cristales de carbonato de calcio (otoconias/otolitos) se desprenden del utrículo y migran hacia los canales semicirculares (con mayor frecuencia el canal posterior). Durante los movimientos de la cabeza, estos cristales crean un flujo anormal en el endolinfa y estimulan falsamente la cúpula.

Características de la VPPB:

- Sensación de movimiento o vértigo: Los pacientes experimentan una sensación de que el entorno está girando o moviéndose, lo que puede durar desde unos pocos segundos hasta varios minutos.
- Náuseas y vómitos: Estos síntomas a menudo acompañan al vértigo y pueden ser severos en algunos casos.
- Movimientos oculares anormales: Se pueden observar movimientos rápidos e involuntarios de los ojos llamados nistagmus durante un episodio de VPPB.
- Desorientación: Las personas con VPPB pueden sentirse desorientadas y tener dificultades para mantener el equilibrio.
- Intensificación con movimientos de la cabeza: Los síntomas suelen empeorar con ciertos movimientos de la cabeza, como al levantarse de la cama, girar la cabeza rápidamente o mirar hacia arriba.
- Episódico: La VPPB suele presentarse en episodios breves pero recurrentes. Los síntomas pueden desaparecer por completo entre los episodios.
- Ausencia de otros signos neurológicos: En la VPPB, generalmente no hay otros signos de enfermedad neurológica, como debilidad muscular o problemas de coordinación.

• Ataques de vértigo de corta duración (generalmente de 10 a 60 segundos) desencadenados por cambios en la posición de la cabeza.
• Provocado por el giro en la cama, inclinando la cabeza hacia atrás (alcanzando una estantería, acostado en una silla dental)
• La náusea puede acompañar, pero no hay pérdida auditiva ni tinnitus.
• Entre los ataques, el paciente es completamente normal.

2. Enfermedad de Ménière

La enfermedad de Ménière es un trastorno crónico caracterizado por la hidropsia endolinfática (acumulación excesiva de endolinfa) en el oído interno. Su tetrada clásica incluye:

• Vértigo paroxístico: Ataques espontáneos de vértigo que duran desde 20 minutos hasta varias horas.
• Pérdida auditiva sensorial fluctuante: Pérdida inicial en las frecuencias bajas que se extiende a todas las frecuencias con el tiempo.
• Tinnitus: Zumbido o pitido en el oído afectado
• Plenitud auditiva: Sensación de presión o plenitud en el oído afectado.

La enfermedad suele ser unilateral, pero el compromiso bilateral puede desarrollarse con el tiempo en el 30-50% de los pacientes.

3. Neuritis vestibular

Se desarrolla a partir de la inflamación (generalmente viral) del nervio vestibular. Se caracteriza por un vértigo intenso y repentino de inicio, continuo. La náusea, el vómito y el desequilibrio son síntomas destacados. El vértigo suele alcanzar su punto máximo en un lapso de 24 a 48 horas y mejora gradualmente en un periodo de días a semanas. El oído no se ve afectado, lo que distingue la neuritis vestibular de la laberintitis.

4. Laberintitis

Inflamación de las partes vestibular y coclear del oído interno. Además de un vértigo severo similar al de la neuritis vestibular, se acompaña de pérdida auditiva y tinnitus. Puede ser viral o bacteriana (especialmente como complicación de la otitis media).

Causas del vértigo central

1. Problemas en el cerebro: El vértigo central puede deberse a problemas en el cerebro, como un accidente cerebrovascular, una lesión cerebral o una infección. Las condiciones neurológicas como la esclerosis múltiple también pueden causar vértigo central.

2. Problemas en la médula espinal: Las lesiones o inflamaciones en la médula espinal pueden afectar el equilibrio y causar vértigo.

3. Migración de cristales de otolita: En algunos casos, los pequeños cristales de calcio (otolitos) en el oído interno pueden migrar a los canales equivocados, lo que provoca una sensación de movimiento y vértigo.

4. Enfermedades autoinmunes: Algunas enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Ménière, pueden afectar el oído interno y causar vértigo.

5. Medicamentos: Ciertos medicamentos pueden causar vértigo como efecto secundario.

6. Problemas vasculares: La disminución del flujo sanguíneo al cerebro o al oído interno puede provocar vértigo.

7. Infecciones del oído interno: Infecciones como la laberintitis o la neuritis vestibular pueden afectar el oído interno y causar vértigo.

8. Tumores: Los tumores en el oído interno o en el cerebro pueden presionar las estructuras responsables del equilibrio, causando vértigo.

9. Enfermedades neurodegenerativas: Condiciones como la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer pueden causar vértigo como síntoma.

10. Estrés y ansiedad: Aunque no es una causa física directa, el estrés y la ansiedad pueden exacerbar o desencadenar episodios de vértigo.

El vértigo central se origina en el tronco encefálico o el cerebelo. Aunque es menos común que el vértigo periférico, puede ser potencialmente mucho más peligroso:

• Accidente cerebeloso o del tronco encefálico: Los accidentes cerebrovasculares de la circulación posterior pueden presentarse con vértigo aislado, y pueden ir acompañados de hallazgos lateralizantes, ataxia, disartria y diplopía. La infacción o hemorragia cerebelosa requiere una evaluación neurológica urgente.
• Esclerosis múltiple (EM): En adultos jóvenes, las placas desmielinizantes que afectan las vías vestibulares del tronco encefálico pueden causar vértigo y nistagmo. La oftalmoplejía internuclear es un hallazgo característico de la EM.
• Neurinoma del vestíbulo (neuroma acústico): Tumor benigno de crecimiento lento del octavo nervio craneal — pérdida auditiva sensorineural asimétrica, tinnitus e inestabilidad. El vértigo agudo es raro.
• Migraña vestibular: Vértigo episódico asociado con dolor de cabeza por migraña. Entre el 25% y el 35% de los pacientes con migraña experimentan síntomas vestibulares. Los ataques de vértigo pueden ocurrir simultáneamente con el dolor de cabeza o de forma independiente.

PRUEBA: ¿Periférica o central?

En la vértigo aguda continua, el examen HINTS (Impulso de Cabeza, Nistagmo, Prueba del Desviación Vertical Ocular) es una herramienta clínica poderosa utilizada en los servicios de emergencia para distinguir las causas periféricas de las centrales.

• Prueba de Impulso Cefálico: Con la mirada del paciente fija en un punto estacionario, se gira rápidamente la cabeza hacia un lado. En una lesión periférica, los ojos se desplazan con la cabeza y se observa una sacudida correctiva (prueba positiva). En una lesión central, la prueba suele ser normal (prueba negativa —un hallazgo peligroso!).
• Evaluación del nistagmo: En el vértigo periférico, el nistagmo es unidireccional, horizontal o rotatorio horizontal, y se aleja del lado de la lesión. En el vértigo central, el nistagmo puede cambiar de dirección, ser puramente vertical o puramente torsional.
• Prueba de Desviación Vertical (Prueba de Desviación Vertical): Se busca el desalineamiento vertical del ojo mediante la prueba alterna de cobertura. Un resultado positivo (desviación esquio) sugiere fuertemente una lesión central.

Si se encuentra alguna hallazgo central (impulso cefálico normal, nistagmo de cambio de dirección o estrabismo divergente positivo) durante el examen HINTS, se debe realizar una evaluación por RM de la fosa posterior. Los estudios han demostrado que el examen HINTS es incluso más sensible que la RM en el período temprano.

Maniobra de Dix-Hallpike: Diagnóstico de VPPB

La prueba provocativa utilizada para diagnosticar el VPPB:

• Con el paciente sentado, la cabeza se gira 45 grados hacia el lado sospechoso.
• El paciente es colocado rápidamente en posición supina con la cabeza colgando por debajo del borde de la cama.
• Los ojos son observados — tras un período latente de 1-5 segundos, un nistagmo geotrópico (hacia el suelo), rotatorio, de corta duración (<60 segundos) y fatigable apoya el diagnóstico de VPPB.
• La prueba se realiza por separado para cada lado.

Maniobra de Epley: Tratamiento del VPPB

Para el VPPB posicional de canal posterior, la maniobra de Epley (maniobra de reposicionamiento de canalículos) es el tratamiento de elección. La tasa de éxito es del 70-90% en una sola sesión y alcanza el 95% con múltiples aplicaciones:

• Paso 1: Con el paciente sentado, se gira la cabeza 45 grados hacia el lado afectado.
• Paso 2: El paciente es colocado rápidamente en la posición supina (posición de Dix-Hallpike) y se mantiene así durante 30 segundos.
• Paso 3: La cabeza se gira 90 grados hacia el lado opuesto (ahora mirando 45 grados hacia el otro lado), manteniéndose así durante 30 segundos.
• Paso 4: El paciente se gira sobre el mismo lado del cuerpo (casi boca abajo), manteniéndose en esa posición durante 30 segundos.
• Paso 5: Al paciente se le ayuda a sentarse lentamente.

La maniobra de Epley reubica los otolitos desplazados del canal posterior de vuelta al utrículo. Puede presentarse vértigo y náusea breve durante la maniobra; esta es una reacción esperada.

Tratamiento con medicamentos

Los medicamentos principales utilizados en el tratamiento del vértigo:

• Mecelizina (Antivert): Un antihistamínico H1 — proporciona supresión vestibular. Reduce las náuseas y el vértigo durante los ataques agudos de vértigo. Puede causar sedación. Dado que la maniobra de Epley es de primera línea para el VPPB, el tratamiento farmacológico solo debe utilizarse como apoyo sintomático.
• Betahistina (Betaserc): Antagonista de los receptores H3 de la histamina y agonista de H1 — aumenta la microcirculación en el oído interno. Se utiliza de forma profiláctica en la enfermedad de Ménière para reducir la frecuencia y gravedad de los ataques. Se administra a una dosis de 16-24 mg tres veces al día.
• Dimenhidrinato (Dramamine): Uso a corto plazo en síntomas vestibulares agudos.
• Benzodiacepinas (diazepam): Supresión vestibular en vértigo agudo severo — debe utilizarse a corto plazo; se debe evitar el uso crónico debido al riesgo de dependencia.
• Ondansetrón: Como antiemético cuando la náusea y el vómito severos acompañan.
• Corticosteroides: La metilprednisolona temprana en la neuritis vestibular puede acelerar la recuperación de la función vestibular.

Advertencia importante: Los medicamentos supresores del vestíbulo (meclezina, dimenhidrinato, benzodiazepinas) proporcionan alivio sintomático en el período agudo, pero no deben utilizarse durante más de 48 horas. El uso prolongado puede retrasar la compensación vestibular (el proceso de adaptación cerebral) y obstaculizar la recuperación.

Rehabilitación vestibular

La rehabilitación vestibular es un enfoque terapéutico basado en evidencia para el tratamiento del desequilibrio crónico y los ataques recurrentes de vértigo. Este programa, administrado con un fisioterapeuta, incluye:

• Ejercicios de habituación: La repetición de movimientos provocadores de vértigo desensibiliza el cerebro.
• Ejercicios de estabilización de la mirada: Mejorar la estabilidad de la imagen durante los movimientos de la cabeza (mejorando el reflejo vestíbulo-ocular).
• Entrenamiento de equilibrio: Ejercicios estáticos y dinámicos — sobre diferentes superficies, con los ojos abiertos y cerrados.

Banderas rojas: situaciones que requieren una evaluación urgente

Acuda inmediatamente al servicio de urgencias si se presentan los siguientes síntomas, ya que podría haber una causa central (relacionada con el cerebro):

• Vértigo de inicio súbito severo + hallazgos neurológicos: Trastorno del habla (disartria), dificultad para tragar (disfagia), visión doble (diplopía), entumecimiento o debilidad facial, debilidad en un brazo o pierna.
• Hallazgos cerebelosos: Ataxia (trastorno de la coordinación), dismetría (desviación en la prueba dedo-nariz), marcha con base ancha.
• Dolor de cabeza severo junto con vértigo: Especialmente "el peor dolor de cabeza de mi vida" — hemorragia cerebelosa o hemorragia subaracnoidea.
• Conciencia alterada
• Pérdida auditiva severa de inicio reciente con vértigo: Laberintitis o patología central
• Vértigo agudo en un paciente con factores de riesgo cardiovascular: Hipertensión, diabetes, fibrilación auricular, tabaquismo — riesgo de accidente cerebrovascular de la circulación posterior.
• Nistagmo puro vertical o torsional: Indicador de una lesión central.

Conclusión

La mareos es una queja extremadamente común en la comunidad; la mayoría de los casos son de origen vestibular periférico y tienen un buen pronóstico. El VPPB, la causa más común de vértigo, puede tratarse eficazmente con una maniobra clínica sencilla (Epley). Sin embargo, es importante recordar que los mareos no siempre son inofensivos; el vértigo de inicio agudo junto con hallazgos neurológicos pueden indicar una condición amenazante para la vida, como un accidente cerebrovascular cerebeloso o del tronco encefálico. La clasificación correcta, el examen cuidadoso y las herramientas clínicas como HINTS son vitales para distinguir causas peligrosas.

Deseándole días saludables.
Dr. Emre Gecer

Referencias

• Adams y Victor: Principios de Neurología, 12.ª edición — Capítulo: Vértigo y mareos
• Principios de Medicina Interna de Harrison, 22.ª edición — Capítulo: Mareos y Vértigos
• Neurología en la Práctica Clínica de Bradley y Daroff, 8.ª edición — Capítulo: Neurotología