ERGE (Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico): Síntomas, Tratamiento y Cambios en el Estilo de Vida

¿Qué es la reflujo (ERGE)?

Hola, soy el Dr. Emre Geçer. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección crónica que se desarrolla cuando el ácido estomacal y, a veces, la bilis regresan al esófago (tubo de alimentos), causando síntomas molestos y/o daño en la mucosa.

De hecho, todos experimentamos reflujo de vez en cuando; la regurgitación breve del contenido estomacal después de comidas abundantes es fisiológica. Sin embargo, cuando ocurre con frecuencia, persiste durante largos periodos y conduce a síntomas o complicaciones, se clasifica como una enfermedad.

La ERGE es altamente prevalente en las sociedades occidentales; entre el 20 y el 30% de los adultos experimentan síntomas de reflujo al menos una vez por semana. Es una afección crónica y, si no se trata, puede conducir a complicaciones graves como esofagitis, estenosis, esófago de Barrett y, raramente, cáncer de esófago.

Patología fisiológica: ¿Por qué ocurre el reflujo?

El reflujo gástrico, comúnmente conocido como acidez estomacal o reflujo gastroesofágico (ERGE), se produce debido a una disfunción en el esfínter esofágico inferior (EEI), una válvula muscular que separa el estómago del esófago. En condiciones normales, el EEI se cierra para evitar que los contenidos gástricos regresen al esófago. Sin embargo, varias condiciones pueden causar su relajación o debilitamiento, lo que permite que el ácido estomacal y los alimentos suban hacia el esófago, causando irritación y síntomas incómodos.

Las causas más comunes del reflujo incluyen:

- Obesidad: El exceso de peso ejerce presión sobre el abdomen, debilitando el EEI.
- Embarazo: Los cambios hormonales y la presión abdominal aumentada durante el embarazo pueden relajar el esfínter.
- Comidas copiosas o grasosas: Las comidas abundantes o ricas en grasas pueden relajar temporalmente el EEI.
- Ciertos alimentos y bebidas: Alimentos como el chocolate, la menta, la cafeína y el alcohol pueden relajar el esfínter y aumentar el riesgo de reflujo.
- Acostarse después de comer: Acostarse con el estómago lleno puede facilitar el reflujo.
- Envejecimiento: La incidencia del reflujo aumenta con la edad debido a la disminución de la presión del EEI.
- Condiciones médicas: Algunas afecciones, como la hernia hiatal, pueden predisponer a una persona al reflujo.

La comprensión de estos factores contribuyentes es crucial para el manejo y tratamiento efectivos del reflujo gástrico. Los cambios en el estilo de vida, como la modificación de la dieta, la pérdida de peso y la evitación de ciertos desencadenantes, a menudo son las primeras líneas de defensa contra el reflujo.

Normalmente, el esfínter esofágico inferior (EEI), ubicado en la unión del esófago y el estómago, funciona como una válvula de una sola vía: se abre durante la deglución para permitir que los alimentos pasen al estómago y permanece cerrado en otros momentos para evitar el reflujo del contenido gástrico. El ERGE se desarrolla cuando este mecanismo protector falla.

Mecanismos que conducen a la ERGE

La enfermedad gastroesofágica por reflujo (ERGE) es una afección crónica que se desarrolla como resultado de varios factores y mecanismos interrelacionados. Comprender estos mecanismos es fundamental para abordar eficazmente la condición y administrar sus síntomas. A continuación, se detallan los principales mecanismos que conducen al desarrollo de la ERGE:

1. Relajación del esfínter esofágico inferior (EEI): El EEI es una estructura muscular que actúa como una válvula entre el esófago y el estómago, previniendo el reflujo del contenido gástrico. La relajación anormal o débil del EEI permite que el ácido estomacal y otros contenidos gástricos regresen al esófago, lo que resulta en los síntomas de la ERGE.

2. Disfunción del sistema de barrera mucosa: La mucosa esofágica normalmente proporciona una barrera protectora contra los ácidos y enzimas digestivas. Sin embargo, en personas con ERGE, esta barrera puede debilitarse, permitiendo que los ácidos irritantes entren en contacto directo con las delicadas paredes esofágicas. Esto puede deberse a una producción excesiva de ácido gástrico, una disminución en la producción de moco protector o daños en la mucosa esofágica.

3. Aumento de la presión intraabdominal: Ciertos factores pueden aumentar la presión dentro del abdomen, lo que facilita el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago. Estos factores incluyen la obesidad, el embarazo, el uso de ciertos medicamentos (como bloqueadores beta y antidepresivos), y condiciones que causan aumento de la presión abdominal, como el síndrome de hiato esofágico o tumores abdominales.

4. Vacío gástrico retrasado: Cuando el estómago no vacía su contenido de manera eficiente, puede contribuir al reflujo. Esto puede ocurrir debido a una disfunción en la contracción muscular del estómago o a la presencia de alimentos que dificultan la digestión, como comidas grasosas o muy condimentadas.

5. Factores dietéticos y estilo de vida: La dieta juega un papel significativo en la ERGE. Alimentos específicos, como los cítricos, el chocolate, la menta, las bebidas carbonatadas y los alimentos grasosos, pueden relajar el EEI y aumentar el riesgo de

• Relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (tLESR, por sus siglas en inglés): El mecanismo más común de la ERGE. El ESE se relaja espontáneamente e inapropiadamente fuera de la deglución, permitiendo el reflujo.
• Presión reducida del ESE: El tono débil crónico del ESE prepara el terreno para un reflujo continuo.
• Hernia de hiato: La hernia de hiato debilita la barrera antirreflujo al separar el EES de los pilares diafragmáticos; también facilita la formación de un bolsillo ácido.
• Clearing insuficiente del esófago: La debilidad de la peristalsis esofágica ralentiza la eliminación del ácido refluido.
• Resistencia mucosa reducida: Mecanismos de defensa inadecuados de la mucosa esofágica contra el ácido y la pepsina.
• Vaciado gástrico retardado: La gastroparesis o los trastornos funcionales aumentan el volumen del contenido gástrico y elevan la presión de reflujo.

Síntomas

Síntomas típicos (del esófago)

• Acidez estomacal: El síntoma más característico de la ERGE. Una sensación de ardor que se eleva detrás del esternón (hueso del pecho) desde el epigastrio hacia el cuello. Peor después de las comidas, al acostarse y al inclinarse hacia adelante.
• Regurgitación: El regreso fácil de los contenidos gástricos (líquido ácido o alimentos parcialmente digeridos) a la boca. A diferencia de la acidez estomacal, es un reflujo mecánico.

Síntomas atípicos (extraesofágicos)

La ERGE puede afectar muchos órganos y sistemas más allá del esófago. Estos síntomas a menudo retrasan el diagnóstico:

• Tos crónica: Una tos persistente, especialmente de noche y después de las comidas, sin una causa identificada; el reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés) es una de las tres causas más comunes de tos crónica.
• Laringitis y afonía: Daño de las cuerdas vocales debido a la reflujo laringofaríngeo (LPR).
• Síntomas similares al asma: Sibilancias y dificultad para respirar — el reflujo puede agravar el asma existente o desencadenar síntomas similares al asma.
• Erosión dental: Erosión del esmalte dental por ácido gástrico, especialmente en las superficies internas de los dientes posteriores.
• Dolor torácico no cardíaco: Después de excluir causas cardíacas, la ERGE es la causa más común de dolor torácico no cardíaco.
• Sensación de globo: Una sensación de bulto o algo atascado en la garganta.
• Disfagia: Dificultad para tragar (sugiere el desarrollo de una complicación).
• Otalgia (dolor de oído): A través de las vías de dolor referido.

Síntomas de alarma (banderas rojas)

Los siguientes síntomas sugieren una patología más grave (estricta, úlcera, cáncer) y requieren una evaluación endoscópica urgente:

• Disfagia (especialmente la progresiva — primero los alimentos sólidos, luego los líquidos)
• Odinofagia (dolor al tragar)
• Pérdida de peso involuntaria
• Hemorragia gastrointestinal (hematemesis, melena, anemia por deficiencia de hierro)
• Vómitos recurrentes
• Nuevos síntomas en pacientes mayores de 55 años
• Historia familiar de cáncer de esófago o estómago

Métodos de diagnóstico

1. Terapia de inhibidores de la bomba de protones empírica (Prueba PPI)

En pacientes jóvenes (menores de 55 años) con síntomas típicos de reflujo y sin características de alarma, el enfoque inicial suele ser un tratamiento de prueba diagnóstica de 8 semanas con IPP. Si los síntomas mejoran significativamente con el IPP, el diagnóstico de ERGE se respalda clínicamente. Este enfoque evita las endoscopias innecesarias.

2. Endoscopia del tracto gastrointestinal superior

Indicar en presencia de síntomas de alarma, falta de respuesta a los IBP o para la vigilancia de Barrett. La endoscopia permite al clínico:

• Clasificación de la gravedad de la esofagitis (Clasificación de Los Ángeles: A-D):
  
  - A: Esofagitis leve, con eritema o petequias puntiformes.
  - B: Esofagitis moderada, con exudado, erosiones o úlceras lineales.
  - C: Esofagitis grave, con úlceras circulares extensas y estenosis.
  - D: Esofagitis severa con compromiso del tercio superior del esófago, que puede incluir perforación o fístulas.
• Evalúa la presencia de estenosis, esófago de Barrett y malignidad.
• Obtener biopsias

Nota importante: La endoscopia es normal en aproximadamente 50–70% de pacientes con ERGE (enfermedad por reflujo no erosivo — NERD).

3. Monitoreo de pH de 24 horas y impedancia

Este es el estándar de oro para diagnosticar la ERGE. La exposición ácida esofágica se mide durante 24-48 horas utilizando un catéter delgado o una cápsula inalámbrica (Bravo).

• Una puntuación de DeMeester >14,7 se considera reflujo patológico.
• La impedancia también detecta episodios de reflujo no ácido (ligeramente ácido).
• Crítico para evaluar los síntomas que persisten a pesar de la terapia con IPP.
• Requerido para la confirmación del diagnóstico antes de la cirugía.

4. Manometría esofágica

Evalúa la presión LES y la motilidad esofágica. No se utiliza para diagnosticar el reflujo gastroesofágico (GERD) en sí, sino para la evaluación preoperatoria y para excluir trastornos de la motilidad como la acalasia.

Tratamiento

1. Cambios en el estilo de vida

La modificación del estilo de vida es el componente fundamental del tratamiento recomendado para todos los pacientes con ERGE. Combinado con medicamentos, aumenta la eficacia general.

Dieta y Nutrición

• Evitar alimentos desencadenantes: Comidas grasosas, chocolate, menta, bebidas con cafeína, alcohol, frutas cítricas, salsa de tomate, cebolla, ajo, alimentos picantes, bebidas carbonatadas.
• Porciones pequeñas, comidas frecuentes: Reduce la distensión gástrica.
• Come despacio: Mastica cada bocado a fondo.
• Última comida: Termina de comer al menos 3 horas antes de irte a dormir.
• Ingesta de líquidos: Evite la ingesta excesiva de líquidos durante las comidas.

Medidas posicionales

• Eleve la cabecera de la cama: Coloque un soporte o bloque de 15 a 20 cm bajo la cabecera de la cama. Apilar almohadas no es suficiente — se necesita inclinar la parte superior del cuerpo.
• Acuéstate sobre el lado izquierdo: Debido a la anatomía del estómago, acostarse sobre el lado izquierdo mantiene la unión gastroesofágica por encima de la piscina de ácido gástrico y reduce el reflujo.
• No te acuestes después de comer: Mantente en posición vertical durante al menos 2-3 horas.

Otros cambios en el estilo de vida

• Pérdida de peso: La obesidad es el factor de riesgo modificable más fuerte para la ERGE. Cada aumento de 1 unidad en el IMC eleva el riesgo de ERGE en un 10%.
• Cese del tabaquismo: La nicotina reduce la presión del ESF, disminuye la producción de saliva y dificulta la limpieza esofágica.
• Evita la ropa ajustada: Fajas y prendas que aumenten la presión abdominal.
• Gestión del estrés: El estrés puede aumentar la hipersensibilidad esofágica.

2. Tratamiento médico

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Los IGP son el estándar de oro de la terapia médica para la ERGE. Inhiben de manera irreversible la bomba H+/K+ ATPasa en las células parietales gástricas, reduciendo la producción de ácido hasta en un 90%.

• Agentes activos: Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol, dexlansoprazol.
• Uso: Una vez al día, 30 minutos antes del desayuno, con el estómago vacío (para inhibir las bombas de protones antes de que comience el ciclo de secreción ácida).
• Duración del tratamiento: Curso inicial de 8 semanas; si hay respuesta, reducir a la dosis efectiva más baja o pasar a uso a demanda.
• Efecto: Mejora de los síntomas entre el 80% y el 90%; curación de la esofagitis entre el 85% y el 95%.

Consideraciones para el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Los ISRP son medicamentos generalmente seguros, pero se deben considerar cuidadosamente los posibles riesgos informados con el uso a largo plazo:

• Deficiencia de magnesio: Puede desarrollarse hipomagnesemia con el uso prolongado.
• Deficiencia de vitamina B12: La supresión ácida puede reducir la absorción de B12.
• Absorción de calcio y riesgo de fractura: Es un tema debatido; el uso prolongado puede aumentar ligeramente el riesgo de fractura de cadera.
• Infección por Clostridium difficile: El riesgo puede aumentar al reducirse la barrera ácida gástrica.
• Hipersecreción ácida de rebote: La suspensión repentina de un IBP puede empeorar transitoriamente los síntomas; se recomienda la reducción gradual de la dosis.
• Nefritis intersticial aguda: Rara.

Estos riesgos no deben impedir el uso de IPP en pacientes con una indicación real; sin embargo, se debe evitar la prescripción sin indicación o por períodos innecesariamente largos.

## Antagonistas del receptor H2 (H2RA)

• Famotidina: Reduce la secreción de ácido bloqueando los receptores H2 de la histamina; es menos potente que los IPP.
• Puede utilizarse en el tratamiento de la ERGE leve o agregarse a un IBP para el reflujo nocturno.
• La tolerancia (reducción de la eficacia) puede convertirse en un problema con el uso a largo plazo.

Antiacidos y alginatos

• Antiacidos: Proporcionan un alivio rápido y transitorio de los síntomas; su papel en el tratamiento a largo plazo es limitado.
• Productos a base de alginato: Forman una barrera mecánica sobre el contenido estomacal; efectivos durante el período de reflujo postprandial.

3. Tratamiento quirúrgico

La cirugía se considera en pacientes cuyos síntomas permanecen sin control a pesar de la terapia médica máxima o en aquellos que no desean permanecer con medicación a largo plazo.

Fundoplicatura de Nissen laparoscópica

Una barrera antirreflujo mecánica creada al envolver el fondo gástrico 360 grados alrededor del esófago inferior. La tasa de éxito a largo plazo es alta (85-90%).

Aumento Magnético del Esfínter LINX

Un anillo de cuentas magnéticas colocado alrededor del ESE. Se abre durante la deglución al superar la fuerza magnética y apoya la presión del ESE en reposo. Menos invasivo que la funduplicación y conlleva un menor riesgo de síndrome de gases acumulados.

Esófago de Barrett: Riesgo de cáncer

El esófago de Barrett es la sustitución del epitelio escamoso normal del esófago inferior por metaplasia intestinal debido a la ERGE crónica. Se encuentra en aproximadamente 10-15% de los pacientes con ERGE.

• El esófago de Barrett es el factor de riesgo más importante para el adenocarcinoma esofágico.
• Riesgo de progresión de Barrett a cáncer: 0,5% al año (cuando no hay displasia presente).
• El riesgo aumenta con la displasia de bajo grado; con displasia de alto grado puede elevarse hasta un 6% anual.

Recomendaciones de cribado: Se debe considerar la realización de una endoscopia de cribado en hombres mayores de 50 años con síntomas crónicos de ERGE (más de 5 años) y factores de riesgo adicionales (obesidad, tabaquismo, antecedentes familiares de metaplasia de Barrett o cáncer de esófago). Si se detecta metaplasia de Barrett, se realiza una endoscopia de vigilancia periódica según el grado de displasia, y se aplica terapia endoscópica (ablación por radiofrecuencia, resección mucosa endoscópica) cuando esté indicada.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la vida diaria: Consejos prácticos

La ERGE puede afectar significativamente la vida diaria de una persona, pero hay varias estrategias que pueden ayudar a controlar los síntomas y mejorar el bienestar general. Aquí hay algunos consejos prácticos para manejar la ERGE en la vida cotidiana:

- Modificación de la dieta:
- Evite los alimentos desencadenantes conocidos, como los cítricos, el chocolate, la menta, las comidas grasosas y picantes.
- Comas comidas más pequeñas y frecuentes en lugar de comidas grandes.
- No comas justo antes de acostarte. Deja al menos 2-3 horas entre la última comida y el momento de acostarte.
- Mantén un peso saludable. La obesidad puede contribuir a la ERGE.

- Cambios en el estilo de vida:
- Deja de fumar. Fumar relaja el esfínter esofágico inferior, lo que puede empeorar el reflujo.
- Reduce el consumo de alcohol y cafeína, ya que pueden relajar el esfínter esofágico.
- Duerme con la cabeza ligeramente elevada. Utiliza almohadas adicionales o ajusta la cabecera de la cama para elevar la parte superior del cuerpo.

- Medicamentos:
- Consulta con tu médico sobre los medicamentos de venta libre o recetados, como los inhibidores de la bomba de protones (IBP), que pueden ayudar a reducir la producción de ácido estomacal.
- Asegúrate de seguir las instrucciones de dosificación y duración del tratamiento recomendadas por tu proveedor de atención médica.

- Ropa holgada:
- Usa ropa suelta y cómoda, especialmente alrededor del abdomen. La ropa apretada puede aumentar la presión abdominal y agravar el reflujo.

- Manejo del estrés:
- El estrés puede empeorar los síntomas de la ERGE. Practica técnicas de relajación como la meditación, el yoga o la respiración profunda.

- Ejercicio regular:
- El ejercicio moderado puede ayudar a controlar la ERGE. Sin embargo, evita los ejercicios intensos justo después de comer.

- Evita masticar chicle y beber refrescos carbonatados:
- Estos pueden aumentar la cantidad de aire tragado

• Lleva un diario de síntomas: anota qué alimentos y actividades desencadenan la acidez.
• Come sentado derecho, en un ambiente tranquilo y sin prisas.
• Mascar chicle entre comidas aumenta la producción de saliva y favorece la limpieza del esófago.
• Bebe abundante agua, pero evita el consumo excesivo de líquidos durante las comidas.
• El ejercicio es beneficioso, pero evita la actividad física intensa justo después de comer; los movimientos que aumentan la presión intraabdominal en particular (levantamiento de pesas, abdominales) pueden desencadenar el reflujo.

¿Cuándo debes ver a un médico?

• Quejas de reflujo más de dos veces por semana
• Síntomas no controlados por los antiácidos
• Quejas persistentes a pesar de 8 semanas de terapia con IPP
• Presencia de cualquier síntoma de alarma (disfagia, pérdida de peso, sangrado)
• Reflujo crónico durante más de 5 años (para la detección de Barrett)
• Tos crónica o afonía asociada a reflujo
• Perturbación del sueño debido al reflujo nocturno

Conclusión

El reflujo (ERGE) es una enfermedad crónica y sumamente común, pero que se puede manejar de manera efectiva. Los cambios en el estilo de vida forman la base del tratamiento y mejoran la eficacia de los medicamentos. Los IPP son el estándar dorado de la terapia médica para la ERGE. La evaluación endoscópica no debe ser descuidada cuando existen síntomas de alarma, y se debe considerar la posibilidad de realizar un cribado de esófago de Barrett en pacientes con ERGE de larga data. La cirugía ofrece una alternativa eficaz a la terapia médica en pacientes adecuados. El mensaje más importante: no aceptes el reflujo como parte normal de la vida y no ignores los síntomas graves.

Deseándole días saludables.
Dr. Emre Geçer

Referencias

• Principios de Medicina Interna de Harrison, 22.ª edición — Capítulo: Enfermedades del esófago
• Enfermedades gastrointestinales y hepáticas de Sleisenger y Fordtran, 11.ª edición
• Katz PO, et al. Guía Clínica ACG: Directrices para el Diagnóstico y Manejo de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. Am J Gastroenterol. 2022
• Shaheen NJ, et al. Guía Clínica ACG: Diagnóstico, Vigilancia y Terapia de la Metaplasia Intestinal del Esófago (Barrett). Rev Gastroenterol Am. 2016