Enfermedad del hígado graso: síntomas, causas y métodos de tratamiento

¿Qué es la enfermedad del hígado graso?

Hola, soy el Dr. Emre Gecer. La enfermedad del hígado graso, denominada esteatosis hepática en terminología médica, es la acumulación anormal de grasa (triglicéridos) dentro de las células hepáticas (hepatoocitos). En un hígado normal, la grasa representa menos del 5% del peso hepático; exceder este límite se define como enfermedad del hígado graso. El criterio diagnóstico es la presencia de gotas de grasa en más del 5% de las células hepáticas en imágenes o en una biopsia.

La enfermedad hepática grasa se divide en dos grupos principales: alcohólica y no alcohólica. En este artículo nos centraremos principalmente en la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNAL o NAFLD por sus siglas en inglés). En la literatura médica actual, el término EMASLD (Enfermedad Hepática Estatosica Asociada a Disfunción Metabólica) se utiliza cada vez más en lugar de EHGNAL; este nuevo nombre hace hincapié en la base metabólica de la enfermedad.

¿Cuán común es la enfermedad hepática grasa?

La enfermedad del hígado graso es hoy en día la enfermedad crónica del hígado más común a nivel mundial. Se estima que afecta aproximadamente al 25-30% de la población adulta global. Los estudios en Turquía informan tasas entre el 20-30%. La prevalencia aumenta al 60-80% en individuos obesos y al 50-70% en pacientes con diabetes tipo 2. Preocupa que, con el aumento de la obesidad infantil, también se está observando cada vez más en niños.

Etapas de la enfermedad del hígado graso: El espectro de la EHGNA

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) se describe a menudo como un espectro que abarca varias etapas, desde una acumulación benigna de grasa en el hígado hasta la cirrosis avanzada. Aquí están las etapas principales:

1. Esteatosis hepática: Acumulación de grasa en las células hepáticas. Es reversible y a menudo no causa síntomas ni daños permanentes.

2. Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA): Además de la grasa, hay inflamación e daño hepático. Puede progresar a etapas más avanzadas si no se trata.

3. Fibrosis: La inflamación crónica lleva a la formación de tejido cicatricial en el hígado. La fibrosis puede avanzar a cirrosis si no se controla.

4. Cirrosis: Etapa final y más grave de la EHGNA. El hígado está gravemente dañado y no puede funcionar adecuadamente. Puede conducir a insuficiencia hepática y aumentar el riesgo de cáncer de hígado.

La enfermedad del hígado graso no es una única enfermedad, sino un amplio espectro de enfermedades, y se evalúa en cuatro etapas:

• Esteatosis simple: La grasa se acumula en las células hepáticas, pero no hay inflamación ni daño significativo. La gran mayoría de los pacientes (alrededor del 80%) se encuentran en esta etapa. La buena noticia es que esta etapa generalmente tiene un curso benigno y es reversible.
• NAS (Esteatohepatitis no alcohólica): Además de la esteatosis, se desarrolla inflamación y daño hepático (degeneración balonizada) en el hígado. Aproximadamente entre el 20 y el 30% de los pacientes con ENA desarrollan NASH. El NASH es la forma progresiva de la enfermedad y puede avanzar a fibrosis.
• Fibrosis: La inflamación crónica conduce a la formación de tejido cicatricial (fibrosis) en el hígado. La fibrosis se gradúa de F0 (sin fibrosis) a F4 (cirrosis). Los grados F3 y F4 se consideran fibrosis avanzada.
• Cirrosis: El resultado de la fibrosis avanzada es la disrupción completa de la arquitectura hepática. La insuficiencia hepática, la hipertensión portal y el riesgo de carcinoma hepatocelular (cáncer de hígado) aumentan drásticamente en esta etapa. El rápido aumento de la cirrosis por NASH entre las indicaciones para el trasplante hepático es una preocupación importante de salud pública.

Causas y factores de riesgo de la enfermedad hepática grasa

Factores de riesgo metabólicos

La enfermedad hepática grasa es esencialmente una enfermedad metabólica y tiene una fuerte asociación con los componentes del síndrome metabólico:

• Obesidad: El factor de riesgo más fuerte. La obesidad abdominal (visceral) está directamente relacionada con la enfermedad hepática grasa. Una circunferencia de cintura mayor a 102 cm en hombres o 88 cm en mujeres aumenta el riesgo. Sin embargo, la enfermedad hepática grasa también puede observarse en el 10-20% de individuos con peso normal (lean NAFLD).
• Resistencia a la insulina y diabetes tipo 2: La resistencia a la insulina es el mecanismo más fundamental en la patogénesis de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHNA). La diabetes tipo 2 tanto aumenta el riesgo de EHNA como conduce a un curso de la enfermedad más agresivo.
• Dislipidemia: Los niveles elevados de triglicéridos y el colesterol HDL bajo suelen encontrarse juntos con la enfermedad hepática grasa.
• Síndrome metabólico: Cuando los factores mencionados coexisten como síndrome metabólico, la prevalencia de NAFLD se eleva por encima del 80%.

Otros factores de riesgo

• Predisposición genética: El gen PNPLA3 (variante rs738409) aumenta significativamente el riesgo de enfermedad hepática grasa y NASH. El gen TM6SF2 es otro marcador genético importante.
• Dieta: Alto consumo de fructosa (especialmente bebidas azucaradas), carbohidratos refinados y una dieta rica en grasas saturadas.
• Estilo de vida sedentario
• Algunos medicamentos: Amiodarona, metotrexato, tamoxifeno, corticosteroides, ácido valproico.
• Trastornos endocrinos: Hipotiroidismo, síndrome de ovario poliquístico (SOP), hipogonadismo
• Pérdida de peso rápida y desnutrición: Paradójicamente, la pérdida de peso muy rápida también puede desencadenar la enfermedad hepática grasa.

Patología: La Hipótesis de los Dos Golpes

El modelo clásico que explica la progresión de la enfermedad hepática grasa a la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) es la "hipótesis de los dos golpes":

• Primera coincidencia: La acumulación excesiva de grasa en el hígado (esteatosis) debido a la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina aumenta la liberación de ácidos grasos libres desde el tejido adiposo, estimula la lipogénesis de novo (síntesis de grasa nueva) en el hígado y reduce la beta-oxidación de ácidos grasos.
• Segundo impacto: El estrés oxidativo, la peroxidación lipídica, las citoquinas inflamatorias (TNF-alfa, IL-6), el estrés del retículo endoplásmico y la disfunción mitocondrial conducen a la lesión y la inflamación de los hepatocitos (esteatohepatitis).

Hoy en día, este modelo se ha extendido al modelo de "múltiples impactos paralelos". Los cambios en el microbioma intestinal, las adipocinas y los factores genéticos y epigenéticos desempeñan todos roles simultáneos en la progresión de la enfermedad.

Síntomas de la enfermedad del hígado graso:

- Fatiga y debilidad general: Sensación constante de cansancio y falta de energía.
- Dolor abdominal: Molestias o dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.
- Hinchazón abdominal: Acumulación de líquido (ascitis) que puede causar hinchazón en el abdomen y las piernas.
- Ictericia: Coloración amarillenta en la piel y los ojos.
- Pérdida de apetito: Disminución del deseo de comer y pérdida de peso no intencional.
- Náuseas y vómitos.
- Heces claras o de color arcilla: Cambios en el color de las heces pueden indicar problemas hepáticos.
- Orina oscura: La orina puede volverse de color oscuro o té.
- Retención de líquidos: Hinchazón en las manos, pies y tobillos.
- Confusión y problemas cognitivos: En etapas avanzadas, puede afectar la función cerebral, causando confusión y dificultad para concentrarse.

La característica más importante de la enfermedad hepática grasa es que generalmente sigue un curso silencioso. La mayoría de los pacientes no presentan síntomas, y el diagnóstico a menudo se realiza de forma incidental durante pruebas realizadas por otras razones. Sin embargo, algunos pacientes pueden experimentar los siguientes síntomas:

• Fatiga y debilidad: El síntoma más comúnmente reportado, observado en el 50-75% de los pacientes.
• Dolor o malestar en el cuadrante superior derecho: Un dolor sordo o sensación de plenitud debido al estiramiento de la cápsula hepática por hepatomegalia.
• Hinchazón abdominal
• Pérdida del apetito

En etapas avanzadas (una vez que se desarrolla la cirrosis), pueden aparecer hallazgos graves como ictericia (amarillamiento de la piel y los ojos), acumulación de líquido abdominal (ascitis), edema en las piernas, fácil aparición de moretones, picazón y estado mental alterado (encefalopatía hepática).

Advertencia importante: La ausencia de síntomas no implica que la enfermedad sea leve. La fibrosis avanzada e incluso la cirrosis pueden permanecer asintomáticas durante mucho tiempo. Por esta razón, el cribado es fundamental en las personas con factores de riesgo.

Métodos de diagnóstico

Pruebas de laboratorio

• Enzimas hepáticas (ALT, AST): Pueden estar ligeramente a moderadamente elevadas; sin embargo, enzimas hepáticas normales no excluyen la Esteatosis Hepática No Alcohólica (NAFLD) o la Esteatohepatitis No Alcohólica (NASH). La ALT suele ser más alta que la AST (relación AST/ALT <1); esta relación se invierte a medida que se desarrolla la cirrosis.
• GGT y ALP: Pueden estar ligeramente elevados.
• Panel metabólico: Glucosa en ayunas, HbA1c, perfil lipídico, nivel de insulina (cálculo HOMA-IR)
• Exclusión de otras enfermedades hepáticas: Serología de hepatitis B y C, marcadores autoinmunes, estudios de hierro, ceruloplasmina.

Métodos de Imagen

• Ecografía (US): Herramienta de diagnóstico de primera línea. El hígado graso aparece como aumento de la ecogenicidad (hígado brillante) en la ecografía. Sus ventajas son que es económico, fácilmente accesible y no invasivo. Sin embargo, puede no detectar esteatosis por debajo del 30% y proporciona información limitada sobre la fibrosis.
• FibroScan (elastografía transitoria): Un método no invasivo que mide la rigidez hepática (grado de fibrosis) y la cantidad de esteatosis (puntuación CAP). Es extremadamente valioso para el seguimiento de la fibrosis. Se mide en kPa; valores altos indican fibrosis avanzada.
• MRI-PDFF (Fracción de Grasa por Densidad Protónica): El método más preciso para medir el contenido graso del hígado. Se considera el estándar de oro en la investigación clínica.

Puntuaciones de fibrosis no invasivas

• Puntuación FIB-4: Se calcula utilizando la edad, AST, ALT y el recuento de plaquetas. Una puntuación <1,30 se considera de bajo riesgo y >2,67 de alto riesgo. Es la herramienta de cribado más utilizada en la práctica clínica.
• Puntuación de Fibrosis Hepática Grasa no Alcohólica (NFS): Utiliza la edad, el IMC, la presencia de diabetes, la relación AST/ALT, el recuento de plaquetas y el albúmina.

Biopsia hepática

La biopsia hepática sigue siendo el estándar de oro para diagnosticar la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y determinar el estadio de la fibrosis. Sin embargo, debido a que es un procedimiento invasivo y conlleva riesgos de error de muestreo y complicaciones, no se utiliza en todos los pacientes. Generalmente se prefiere en casos de incertidumbre diagnóstica, sospecha de fibrosis avanzada o en estudios clínicos.

Enfoques de tratamiento

Cambios en el estilo de vida: la piedra angular del tratamiento

Los cambios en el estilo de vida son el tratamiento más eficaz y mejor probado para la enfermedad hepática grasa:

• Pérdida de peso: El componente más crítico del tratamiento. Una pérdida de 7-10% del peso corporal reduce marcadamente la esteatosis, puede resolver la NASH e incluso revertir la fibrosis. Una pérdida de peso del 3-5% mejora la esteatosis, el 7-10% mejora la inflamación y el abultamiento, y más del 10% mejora la fibrosis. La pérdida de peso debe ser gradual, a un ritmo de 0,5-1 kg por semana; se debe evitar la pérdida de peso muy rápida.
• Dieta: La dieta mediterránea es el patrón dietético con más evidencia en el tratamiento de la esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD, por sus siglas en inglés). Es rica en aceite de oliva, pescado, verduras y frutas, frutos secos y cereales integrales, y baja en carne roja, alimentos procesados y azúcar. La fructosa (especialmente las bebidas que contienen jarabe de maíz de alta fructosa) aumenta directamente la grasa hepática y debe limitarse estrictamente.
• Ejercicio: Se recomienda un mínimo de 150-200 minutos a la semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada (caminar rápido, nadar, andar en bicicleta). El ejercicio reduce la grasa hepática independientemente de la pérdida de peso y mejora la resistencia a la insulina. Incorporar ejercicios de resistencia (fuerza) ofrece beneficios adicionales.
• Restricción del alcohol: En los pacientes con NAFLD, el consumo de alcohol acelera el daño hepático. En presencia de fibrosis avanzada o cirrosis, el alcohol debe ser suspendido por completo.

Tratamiento farmacológico

A partir de 2024, no existe ningún medicamento aprobado por la FDA específicamente para la esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD) o la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), pero algunos agentes han demostrado resultados prometedores:

• Pioglitazona: Un sensibilizador de la insulina. Reduce la esteatosis, la inflamación y el balonamiento tanto en pacientes con NASH diabético como no diabético. Los efectos secundarios incluyen aumento de peso y pérdida de densidad ósea.
• Vitamina E (800 UI/día): Ha demostrado mejorar histológicamente a pacientes adultos no diabéticos con NASH (estudio PIVENS). Sin embargo, existe la preocupación de que la vitamina E en altas dosis a largo plazo pueda aumentar el riesgo de cáncer de próstata.
• Agonistas del receptor de GLP-1: Fármacos como la semaglutida y la liraglutida producen pérdida de peso y muestran efectos favorables en el hígado graso y la NASH. Son especialmente prometedores en pacientes con NASH obesos y diabéticos.
• Resmetirom (Rezdiffra): Un agonista del receptor de hormona tiroidea beta aprobado en 2024 para el tratamiento de la fibrosis relacionada con NASH. Es el primer fármaco específico aprobado en este ámbito.

Enfermedad hepática grasa alcohólica

La enfermedad hepática grasa alcohólica (AFLD, por sus siglas en inglés) se desarrolla como resultado del consumo excesivo de alcohol. La ingesta diaria de más de 30 g de alcohol en los hombres y más de 20 g en las mujeres constituye un riesgo. A diferencia de la esteatohepatitis no alcohólica (NAFLD), la suspensión completa del alcohol es el tratamiento esencial. En la etapa inicial, dejar de consumir alcohol puede revertir completamente la esteatosis. En etapas avanzadas, pueden desarrollarse hepatitis alcohólica y cirrosis.

Seguimiento en la enfermedad hepática grasa

El seguimiento regular de los pacientes diagnosticados con enfermedad hepática grasa es importante:

• Pacientes de bajo riesgo (esteatosis simple, FIB-4 <1,30): Seguimiento anual de las enzimas hepáticas y el puntaje FIB-4.
• Pacientes de riesgo intermedio (FIB-4 indeterminado): Evaluación con FibroScan o investigaciones adicionales.
• Pacientes de alto riesgo (fibrosis avanzada/cirrosis): Seguimiento de gastroenterología/hepatología, cribado de carcinoma hepatocelular (ecografía y alfa-fetoproteína cada 6 meses), evaluación de hipertensión portal.

Conclusión

La enfermedad del hígado graso es una condición silenciosa pero potencialmente grave. Su prevalencia está aumentando rápidamente junto con la epidemia de obesidad, diabetes y síndrome metabólico. Con un diagnóstico temprano y cambios en el estilo de vida, la enfermedad puede revertirse. La pérdida de peso, una dieta mediterránea y el ejercicio regular forman la base del tratamiento. Si tienes factores de riesgo, recomiendo que te realices chequeos de salud regulares y no descuides la salud de tu hígado.

Deseándole días saludables.
Dr. Emre Gecer

Referencias

• Principios de Medicina Interna de Harrison, 22.ª edición — Capítulos: Enfermedad hepática grasa
• Enfermedad hepática grasa no alcohólica, de Sleisenger y Fordtran. Enfermedad gastrointestinal y hepática, 11.ª edición, Capítulo:
• Directrices de Práctica Clínica EASL-EASD-EASO para el Manejo de la NAFLD, 2016
• Guía de práctica de AASLD sobre la evaluación clínica y el manejo de la NAFLD, 2023