Dolor abdominal: causas, diagnóstico diferencial por región y cuándo acudir a la sala de emergencias

¿Qué es el dolor abdominal?

Hola, soy el Dr. Emre Gecer. El dolor abdominal es el dolor que se siente en la región comprendida entre el borde inferior de la caja torácica y la ingle. Representa aproximadamente entre el 5% y el 10% de las visitas a las salas de emergencias y es una de las quejas más comunes en todos los grupos de edad. Para comprender las causas del dolor abdominal, primero es necesario saber cómo surge dicho dolor.

El abdomen contiene muchos órganos, incluyendo el estómago, intestinos, hígado, vesícula biliar, páncreas, bazo, riñones, vejiga y órganos reproductores. La enfermedad en cualquiera de estos órganos puede causar dolor abdominal. Sin embargo, la fuente del dolor abdominal también puede ser órganos extra-abdominales (pulmón, corazón); este es un punto importante que dificulta el diagnóstico.

Tipos de dolor abdominal: Dolor visceral, parietal y referido.

Según los Principios de Medicina Interna de Harrison, el dolor abdominal surge por tres mecanismos principales, y comprender estos mecanismos ayuda a identificar el origen del dolor:

Dolor visceral

El dolor visceral es causado por la distensión, la contracción o la isquemia de los órganos internos (vísceras). Originado en los propios órganos, este dolor es sordo, pulsátil y mal localizado. Tiende a sentirse en la línea media del abdomen. Por ejemplo, el dolor en las primeras etapas de la apendicitis comienza como un dolor vago alrededor del ombligo porque las señales de dolor visceral desde el apéndice inflamado se transmiten a través del dermátomo T10. La náusea, el vómito y el sudor suelen acompañarlo.

2. Dolor parietal (somático)

El dolor parietal se desarrolla como resultado de la inflamación, la infección o la irritación mecánica que afecta al peritoneo parietal (el revestimiento de la cavidad abdominal). A diferencia del dolor visceral, es agudo, bien localizado e intenso. Se agrava con el movimiento, la tos y la respiración profunda. En la apendicitis, la localización del dolor en el cuadrante inferior derecho indica la propagación de la inflamación al peritoneo parietal. La rigidez abdominal (defensa) y la sensibilidad a la percusión son hallazgos de peritonitis.

3. Dolor referido

El dolor referido es un dolor que se origina en un órgano y se siente en una zona diferente innervada por el mismo segmento espinal. Ejemplos clásicos incluyen el dolor de vesícula biliar referido al hombro derecho y debajo de la escápula (a través del nervio frénico), el dolor referido al hombro izquierdo en la ruptura esplénica (signo de Kehr) y una sensación de dolor epigástrico en el infarto de miocardio. El dolor referido puede ser engañoso para el diagnóstico y debe ser considerado por clínicos experimentados.

# Causas del dolor abdominal por región

El dolor abdominal puede ser un síntoma de una amplia variedad de condiciones, y su ubicación específica puede proporcionar pistas importantes sobre la causa subyacente. A continuación, se presentan algunas causas comunes de dolor abdominal organizadas por regiones:

## Dolor abdominal superior (parte superior del abdomen)
- Trastornos gastrointestinales: Reflujo gastroesofágico (ERGE), úlceras pépticas, gastritis.
- Problemas hepáticos: Enfermedad hepática, cálculos biliares, hepatitis.
- Páncreas: Pancreatitis, cáncer de páncreas.
- Pulmones: Neumonía, neumonía pleurítica.
- Corazón: Angina de pecho, infarto de miocardio.

## Dolor abdominal central
- Trastornos gastrointestinales: Síndrome del intestino irritable (SII), enfermedad inflamatoria intestinal (EII), obstrucción intestinal.
- Problemas abdominales: Apendicitis, diverticulitis, quistes ováricos (en mujeres).
- Infecciones: Infección del tracto urinario (ITU), cistitis.

## Dolor abdominal inferior (parte inferior del abdomen)
- Sistema reproductivo femenino: Endometriosis, síndrome premenstrual, embarazo ectópico, quistes ováricos.
- Sistema reproductivo masculino: Inflamación testicular (orquitis), inflamación del epidídimo (epididimitis).
- Tractourinario: Cálculos renales, infección del tracto urinario.
- Muscular: Desgarros musculares, tirón en los músculos abdominales.

## Dolor abdominal difuso (generalizado)
- Infecciones: Gripe intestinal, infecciones virales, salmonelosis.
- Problemas digestivos: Intoxicación alimentaria, intolerancia a ciertos alimentos, enfermedad celíaca.
- Condiciones sistémicas: Diabetes, lupus, enfermedades autoinmunes.

Es importante tener en cuenta que esta lista no es exhaustiva y que el dolor abdominal puede ser un síntoma de muchas otras afecciones. Siempre se recomienda consultar con un profesional médico para obtener un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.

La ubicación del dolor abdominal es la pista más importante para reducir la lista de posibles causas. Consideremos el abdomen como cuatro cuadrantes más la región epigástrica:

Región epigástrica (parte superior del abdomen medio)

• Gastritis y úlcera péptica: Dolor ardiente, que corroe; relacionado con las comidas (peor con la comida en la úlcera gástrica, aliviado por la comida en la úlcera duodenal)
• Reflujo gastroesofágico (ERGE): Una sensación de ardor que se irradia al pecho.
• Pancreatitis aguda: Dolor severo en forma de banda que irradia hacia la espalda; aliviado al inclinarse hacia adelante.
• Infarto de miocardio: En particular, el infarto inferior puede presentarse con dolor epigástrico; el dolor en el pecho, la dificultad para respirar y el sudor pueden acompañarlo.
• Aneurisma aórtico: Dolor severo acompañado de una masa pulsátil.

Cuadrante Superior Derecho (Hipocondrio Derecho)

• Colecistitis aguda: Dolor intenso en el cuadrante superior derecho tras una comida grasa, signo de Murphy positivo; acompañado de fiebre y náuseas.
• Colecistitis biliar: Dolor cólico repentino causado por un cálculo biliar que obstruye el conducto biliar.
• Hepatitis: Dolor sordo debido al estiramiento de la cápsula hepática; puede ir acompañado de ictericia.
• Absceso hepático: Fiebre, escalofríos y sensibilidad en el cuadrante superior derecho.
• Neumonía/pleuritis: La neumonía del lóbulo inferior derecho puede simular dolor en el cuadrante superior derecho.

Cuadrante Superior Izquierdo

• Patologías esplénicas: Esplenomegalia, infarto esplénico, ruptura esplénica.
• Úlcera péptica (úlcera gástrica): Dolor localizado en el cuadrante superior izquierdo.
• Pancreatitis: Dolor en forma de banda que irradia al lado izquierdo
• Patologías del riñón izquierdo: Pielonefritis, cálculo renal
• Neumonía del lóbulo inferior izquierdo

Cuadrante Inferior Derecho

• Apendicitis aguda: ¡La emergencia quirúrgica más común! Dolor que comienza alrededor del ombligo y se localiza en el cuadrante inferior derecho, pérdida de apetito, náuseas, fiebre baja. Sensibilidad en el punto de McBurney y en el signo de Rovsing, signos del psoas y del obturador.
• Adenopatía mesentérica: Puede imitar apendicitis, especialmente en niños y adultos jóvenes.
• Enfermedad de Crohn: Dolor en el cuadrante inferior derecho, diarrea y pérdida de peso con afectación del íleon terminal.
• Ruptura o torsión de quiste ovárico: Dolor súbito y severo en mujeres.
• Embarazo ectópico: Una emergencia en mujeres en edad reproductiva; puede ir acompañado de ausencia de menstruación y sangrado vaginal.
• Diverticulitis cecal: Dolor en el cuadrante inferior derecho y fiebre.

Cuadrante Inferior Izquierdo

• Diverticulitis sigmoidea: También conocida como 'apendicitis izquierda'. Dolor en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre, leucocitosis.
• Síndrome del intestino irritable (SII): Dolor abdominal crónico y espasmódico; aliviado por la defecación.
• Colitis ulcerosa: Dolor en el cuadrante inferior izquierdo con diarrea mucosanguinolenta.
• Patologías ováricas izquierdas: Quiste, torsión, endometriosis
• Cálculo ureteral izquierdo: Dolor cólico severo que puede irradiarse hasta la ingle y la zona genital.

Región periumbilical (alrededor del ombligo)

• Apendicitis temprana: Dolor vago alrededor del ombligo durante la fase de dolor visceral.
• Obstrucción intestinal: dolor cólico, vómitos, distensión, incapacidad para pasar gases o heces.
• Isquemia mesentérica: Dolor abdominal súbito y severo en personas mayores; típicamente, el dolor es desproporcionado a los hallazgos del examen físico.
• Aneurisma aórtico abdominal: Se puede palpar una masa pulsátil.
• Gastroenteritis: Dolor cólico, diarrea y vómitos

Dolor abdominal difuso

• Peritonitis: Inflamación del peritoneo; dolor difuso severo, rigidez tabular del abdomen.
• Obstrucción intestinal: Dolor difuso y distensión en etapas avanzadas
• Cetoacidosis diabética: Una emergencia metabólica; dolor abdominal, náuseas, vómitos, respiración de Kussmaul.
• Crisis de anemia falciforme: una emergencia hematológica
• Peritonitis bacteriana espontánea: En pacientes con ascitis

Emergencias comunes

Apendicitis aguda

Una de las emergencias quirúrgicas más comunes. Según Tintinalli en Medicina de Emergencia, la presentación clásica es: dolor que comienza alrededor del ombligo y, en un lapso de 6 a 12 horas, se localiza en el cuadrante inferior derecho, pérdida del apetito, náuseas y fiebre baja. Sin embargo, aproximadamente entre el 30 y el 40% de los pacientes pueden presentar una sintomatología atípica. Las principales herramientas diagnósticas son el examen físico, la leucocitosis y la tomografía computarizada abdominal. Un diagnóstico tardío puede resultar en perforación y peritonitis.

Colecistitis aguda

Inflamación aguda que se desarrolla cuando un cálculo biliar obstruye el conducto cístico. La presentación típica es un dolor severo y continuo en el cuadrante superior derecho, horas después de una comida grasa, acompañado de fiebre, náuseas y vómitos. En la ecografía, el engrosamiento de la pared vesicular, el líquido pericolecístico y el signo de Murphy positivo son hallazgos diagnósticos.

Pancreatitis aguda

Caracterizado por un dolor intenso y en banda que comienza repentinamente en la región epigástrica y se irradia hacia la espalda. Las causas más comunes son las piedras en la vesícula biliar (40%) y el consumo de alcohol (30%). Los niveles de amilasa y lipasa séricas aumentan a más del triple de lo normal. El espectro clínico va desde una pancreatitis leve hasta una pancreatitis necrosante.

Perforación de úlcera péptica

La perforación de una úlcera gástrica o duodenal en la cavidad abdominal provoca un dolor epigástrico repentino y severo, similar a una puñalada. El paciente desarrolla rigidez abdominal en tabla (defensa) y signos de peritonitis. Es una emergencia quirúrgica, y según Sabiston Surgery, la intervención temprana reduce significativamente la mortalidad.

Enfoque diagnóstico del dolor abdominal

Un enfoque sistemático es vitalmente importante en la evaluación del dolor abdominal:

Historia clínica (Anamnesis)

• Inicio del dolor: Repentino (perforación, ruptura) o gradual (inflamación).
• Característica: Cólica (ondulante), continua, ardiente, similar a un cuchillo?
• Ubicación y radiación: ¿En qué región se irradia?
• Duración y evolución: ¿Cuánto tiempo lleva durando, está empeorando?
• Factores agravantes y aliviantes: Relación con las comidas, posición, movimiento.
• Síntomas asociados: Fiebre, vómitos, diarrea, estreñimiento, ictericia, quejas urinarias.
• En las mujeres: Último período menstrual, posibilidad de embarazo, sangrado vaginal.

Examen físico

La inspección (evaluación visual), la auscultación (escucha de los ruidos intestinales), la palparación (examen manual) y la percusión (evaluación mediante golpeteo) se realizan de manera sistemática. Evaluar la defensa, el rebote, la rigidez, una masa palpable y los ruidos intestinales es crucial.

Pruebas de laboratorio

• Hemograma completo (leucocitosis, anemia)
• La PCR y la VE (marcadores inflamatorios)
• Pruebas de función hepática, amilasa, lipasa
• Análisis de orina completo (infección del tracto urinario, cálculo renal)
• Beta-hCG (prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva)

Métodos de Imagen

• Radiografía abdominal en posición vertical: Aire libre (perforación), niveles aire-líquido (obstrucción)
• Ecografía: Primera opción para patologías de la vesícula biliar, el hígado, los riñones y ginecológicas.
• Tomografía computarizada (TC): El estándar de oro en la evaluación del abdomen agudo; apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, patologías vasculares.

Banderas rojas: ¿Cuándo ir a la sala de emergencias?

Si se presenta alguno de los siguientes síntomas, acuda inmediatamente al servicio de emergencias:

• Dolor abdominal súbito, severo e insoportable
• Rigidez, hinchazón y sensibilidad abdominal
• Sangre en el vómito o en las heces
• Dolor abdominal acompañado de fiebre superior a 39°C
• Incapacidad para expulsar gases o heces (obstrucción intestinal sospechada)
• Desmayo, presión arterial baja y signos de choque
• Dolor abdominal durante el embarazo
• Dolor epigástrico junto con dolor en el pecho (posible ataque al corazón)
• Dolor abdominal después de un trauma
• Dolor localizado progresivo que dura más de 6 horas

Conclusión

El dolor abdominal es una queja común con una amplísima gama de posibles causas, lo que requiere una evaluación cuidadosa. La ubicación, el carácter, la forma de inicio y los síntomas acompañantes del dolor brindan pistas cruciales para llegar al diagnóstico correcto. Aunque la gran mayoría de los dolores abdominales leves y transitorios son inofensivos, en presencia de los síntomas de alarma que mencioné anteriormente, recomiendo buscar atención médica de emergencia sin demora.

Deseándole días saludables.
Dr. Emre Gecer

Referencias

• Principios de Medicina Interna de Harrison, 22.ª edición — Capítulo: Dolor abdominal
• Sabiston Tratado de Cirugía, 21.ª edición — Capítulo: Abdomen Agudo
• Tintinalli: Medicina de Emergencia, 9.ª edición — Capítulo: Dolor abdominal
• Enfermedades gastrointestinales y hepáticas de Sleisenger y Fordtran, 11.ª edición
• Cartwright SL, Knudson MP. Evaluación del dolor abdominal agudo en adultos. Am Fam Physician. 2008;77(7):971-978.