Anemia por deficiencia de hierro: Síntomas, causas y guía de tratamiento

¿Qué es el hierro y qué hace en nuestro cuerpo?

El hierro es un mineral esencial para la vida y un componente clave de la hemoglobina, una proteína en los glóbulos rojos que transporta oxígeno desde los pulmones al resto del cuerpo. También es necesario para la mioglobina, una proteína que suministra oxígeno a los músculos.

En el cuerpo humano, el hierro desempeña varias funciones vitales:

- Transporte de oxígeno: La principal función del hierro es facilitar el transporte de oxígeno en la sangre. La hemoglobina, que contiene hierro, le da a las células rojas su color rojo característico y asegura que los tejidos y órganos reciban suficiente oxígeno para funcionar correctamente.

- Producción de energía: El hierro es crucial para la producción de energía celular. Participa en las reacciones enzimáticas involucradas en la generación de ATP (adenosín trifosfato), la principal fuente de energía de las células.

- Función inmunitaria: Es necesario para un sistema inmunológico saludable. Ayuda en la producción de células inmunitarias y en la defensa contra infecciones.

- Metabolismo: Interviene en el metabolismo de nutrientes, ayudando a descomponer y utilizar grasas y carbohidratos.

- Regulación del crecimiento y desarrollo: Es fundamental para el crecimiento y desarrollo adecuados, especialmente en niños y adolescentes. Juega un papel en la síntesis de colágeno y la salud ósea.

La deficiencia de hierro es una de las deficiencias nutricionales más comunes en todo el mundo, lo que puede llevar a la anemia ferropénica, fatiga, debilidad y problemas cognitivos. Por otro lado, el exceso de hierro también puede ser perjudicial y está asociado con enfermedades como la hemocromatosis. Por lo tanto, mantener un equilibrio adecuado de hierro en la dieta y en el cuerpo es esencial para una buena salud.

Hola, soy el Dr. Emre Gecer. El hierro es un elemento traza indispensable para la vida. La cantidad total de hierro en nuestro cuerpo es aproximadamente de 3-4 gramos, y la mayor parte de esta cantidad se encuentra en la hemoglobina. El hierro desempeña funciones críticas en el transporte de oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos, en la producción de energía, en la síntesis de ADN y en la función inmune.

Para comprender el metabolismo del hierro, necesitamos conocer tres procesos fundamentales:

Absorción de hierro

El hierro dietético se encuentra en dos formas:

• Hierro heme: La forma de hierro que se encuentra en los alimentos de origen animal (carne roja, hígado, pescado) unido a la hemoglobina y la mioglobina. Su tasa de absorción es bastante alta, entre 15-35%, y se ve poco afectada por otros nutrientes.
• Hierro no hemo: La forma presente en fuentes vegetales (espinacas, lentejas, legumbres secas) y en suplementos de hierro. Su tasa de absorción varía entre 2-20% y se ve afectada notablemente por factores como el ácido estomacal, la vitamina C, el fitato y los taninos.

La absorción de hierro tiene lugar principalmente en el duodeno y en el ayuno proximal. La proteína DMT1 (Transportador de Metales Divalentes 1) en la superficie de las células intestinales introduce el hierro no hemo (Fe2+) en la célula. El hierro hemo se absorbe a través de HCP1 (Proteína Transportadora de Heme 1).

Transporte de hierro

El hierro absorbido cruza a la sangre a través del canal de ferroportina en la membrana basolateral de las células epiteliales intestinales y es transportado a los tejidos unido a la proteína transferrina. Cada molécula de transferrina puede transportar dos átomos de hierro. La saturación de transferrina es la relación entre el hierro transportado y la capacidad de la transferrina, y es un parámetro importante para evaluar el estado de hierro.

Almacenamiento de hierro

El exceso de hierro se almacena en las células del sistema retículoendotelial, principalmente en el hígado, el bazo y la médula ósea, en forma de ferritina y hemocromina. El nivel de ferritina sérica es el indicador más confiable de las reservas de hierro en el cuerpo. La hormona maestra que regula el metabolismo del hierro es la hepcidina, secretada por el hígado. La hepcidina bloquea la ferroportina y regula la absorción intestinal y la liberación de hierro desde los macrófagos.

Etapas de la deficiencia de hierro:

1. Almacén de hierro agotado (ferritina baja): La primera etapa es la disminución de las reservas de hierro en el cuerpo. La ferritina, una proteína que almacena hierro en el hígado, muestra niveles bajos. Puede haber una ligera disminución en los glóbulos rojos, pero generalmente no hay síntomas evidentes.

2. Anemia leve o marginal: A medida que las reservas de hierro continúan disminuyendo, el cuerpo comienza a producir glóbulos rojos más pequeños y menos funcionales. Esto puede resultar en una leve anemia, que puede pasar desapercibida. Los síntomas pueden incluir fatiga leve y dificultad para respirar durante el ejercicio.

3. Anemia moderada a severa: En esta etapa, la producción de hemoglobina se ve significativamente afectada, lo que lleva a una reducción en la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre. Los síntomas se vuelven más pronunciados, incluyendo fatiga extrema, debilidad, palidez, dificultad para concentrarse, mareos, palpitaciones cardíacas y uñas frágiles.

4. Complicaciones avanzadas: Si la deficiencia de hierro no se trata, puede conducir a complicaciones como problemas gastrointestinales, pérdida de cabello, inflamación de la lengua (glositis), disminución del sistema inmunológico y, en casos severos, insuficiencia cardíaca.

La deficiencia de hierro no aparece de repente; se desarrolla como un proceso gradual. Reconocer estas etapas es crucial para el diagnóstico y tratamiento tempranos:

Etapa 1: Agotamiento de Hierro

Cuando la pérdida de hierro supera la ingesta de hierro, las reservas comienzan a disminuir primero. La ferritina sérica disminuye, pero la hemoglobina aún se encuentra dentro de los límites normales. El paciente suele ser asintomático. La aspiración de médula ósea muestra reservas agotadas de hierro. Esta etapa es el primer signo de laboratorio de un saldo negativo de hierro.

Etapa 2: Eritropoyesis con Deficiencia de Hierro

Una vez que las reservas de hierro están agotadas, no hay suficiente hierro para la producción de eritrocitos. La saturación de transferrina disminuye (por debajo del 16%), la capacidad total de unión de hierro (CTUI) aumenta y el hierro sérico disminuye. Los niveles de protoporfirina eritrocitaria aumentan. La hemoglobina puede seguir siendo normal o ligeramente baja. El contenido de hemoglobina en los reticulocitos se reduce. En esta etapa, pueden comenzar la fatiga, la dificultad para concentrarse y la disminución de la capacidad de ejercicio.

Etapa 3: Anemia por Deficiencia de Hierro (ADI)

La etapa más avanzada. La hemoglobina disminuye marcadamente (hombres <13 g/dL, mujeres <12 g/dL). Los eritrocitos se vuelven microcíticos (pequeños) y hipocrómicos (pálidos). El VCM (Volumen Corpuscular Medio) disminuye. El frotis de sangre periférica muestra células diana, eliptocitosis y anisopoykilocitosis. Los signos clínicos se vuelven prominentes.

Causas de la deficiencia de hierro:

- Pérdida de sangre: La pérdida de sangre, ya sea por menstruaciones abundantes, hemorragias internas, lesiones o enfermedades crónicas, puede provocar una deficiencia de hierro.

- Dieta pobre en hierro: Una dieta que no incluye suficientes alimentos ricos en hierro puede llevar a la deficiencia. Esto es especialmente común en vegetarianos y veganos, ya que las fuentes de hierro de origen vegetal no son tan fácilmente absorbidas como las de origen animal.

- Malabsorción: Ciertas condiciones médicas, como la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal o la cirugía gástrica, pueden afectar la capacidad del cuerpo para absorber el hierro de los alimentos.

- Embarazo y lactancia: Las mujeres embarazadas y las madres lactantes tienen mayores necesidades de hierro debido al aumento de la producción de sangre para apoyar el crecimiento del feto y la producción de leche materna.

- Crecimiento rápido: Los niños y adolescentes, especialmente las niñas durante la pubertad, pueden desarrollar deficiencia de hierro debido al crecimiento rápido y al aumento de las necesidades de hierro.

- Enfermedades crónicas: Condiciones como el cáncer, la enfermedad renal crónica y algunas enfermedades autoinmunes pueden interferir con la absorción de hierro o causar pérdidas de sangre, lo que lleva a la deficiencia.

- Uso prolongado de ciertos medicamentos: Algunos medicamentos, como los antiácidos y los inhibidores de la bomba de protones, pueden interferir con la absorción de hierro.

- Donación de sangre frecuente: Donar sangre con frecuencia puede reducir los niveles de hierro en el cuerpo.

1. Pérdida de sangre (la causa más común)

En los adultos, la causa más importante de deficiencia de hierro es la pérdida crónica de sangre:

• Sangrado menstrual: La causa más común en mujeres en edad reproductiva. La menorragia (sangrado menstrual abundante) es especialmente de alto riesgo — se pierde un promedio de 30-40 ml de sangre por ciclo; en la menorragia esta cantidad supera los 80 ml.
• Hemorragia gastrointestinal: La primera causa a considerar en hombres y mujeres posmenopáusicas. Úlcera péptica, gastritis, uso de AINE, pólipos colónicos, cáncer colorrectal, angiodisplasias, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca son las principales causas de hemorragia gastrointestinal.
• Hemorragia urogenital: Hematuria, donación frecuente de sangre
• Infecciones parasitarias: Los gusanos ganchados (Necator americanus, Ancylostoma duodenale) son una causa importante en países en desarrollo.

2. Ingesta inadecuada de hierro

Las dietas vegetarianas/veganas, las dietas desequilibradas y las condiciones socioeconómicas bajas pueden provocar una ingesta inadecuada de hierro. La introducción temprana de leche de vaca en los bebés (que es baja en hierro y puede causar microhemorragias intestinales) es un importante factor de riesgo.

3. Absorción deficiente de hierro

• Enfermedad celíaca: La atrofia vellositaria duodenal altera la absorción — siempre debe investigarse en casos de deficiencia de hierro inexplicable.
• Infección por Helicobacter pylori: Reduce el ácido estomacal e impide la absorción de hierro no hemo.
• Gastritis atrófica y deficiencia de ácido estomacal: Impide la reducción del hierro no hemo de Fe3+ a Fe2+, reduciendo su absorción.
• Gastrectomía o cirugía bariátrica: Reducción del ácido gástrico y de la superficie de absorción duodenal.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: Especialmente cuando la enfermedad de Crohn afecta al duodeno.

4. Aumento de la necesidad de hierro

• Embarazo: Los requerimientos de hierro aumentan significativamente debido al desarrollo fetal, la placenta y el aumento del volumen sanguíneo —aproximadamente se requieren 1000 mg adicionales de hierro en total.
• Período de lactancia
• Períodos de crecimiento rápido: Infancia, adolescencia

Síntomas de deficiencia de hierro:

- Fatiga y debilidad.
- Palidez en la piel y las encías.
- Dificultad para respirar o falta de aliento.
- Mareos o dolor de cabeza.
- Latidos cardíacos rápidos o irregulares.
- Frío en las manos y los pies.
- Aumento del deseo de comer sustancias no alimentarias (pica).
- Uñas débiles y quebradizas.
- Dolor de cabeza.
- Irritabilidad y dificultad para concentrarse.

Los síntomas de deficiencia de hierro se desarrollan lentamente y de manera insidiosa. Debido a que el cuerpo se adapta gradualmente a la anemia, los pacientes pueden presentar síntomas mínimos a pesar de tener niveles muy bajos de hemoglobina.

Síntomas generales

• Fatiga y debilidad: La queja más común — una consecuencia directa de la entrega inadecuada de oxígeno a los tejidos.
• Pálor: Notorio en la piel, membranas mucosas (dentro del párpado, dentro de la boca), palmas y lechos ungueales.
• Disnea de esfuerzo: Dificultad para respirar incluso con ejercicio ligero.
• Palpitaciones y taquicardia: El corazón late más rápido para compensar la disminuida capacidad de transporte de oxígeno.
• Dolor de cabeza y mareos
• Dificultad para concentrarse y disminución del rendimiento cognitivo
• Intolerancia al frío: Debido a los efectos sobre la función tiroidea.

Síntomas específicos de la deficiencia de hierro:

- Fatiga y debilidad.
- Palidez en la piel, las uñas y los labios.
- Dificultad para respirar o falta de aliento.
- Mareos o dolor de cabeza.
- Latidos cardíacos rápidos o irregulares.
- Dolor de cabeza.
- Frío en las manos y los pies.
- Aumento del deseo de comer sustancias no alimentarias (pica).
- Pérdida de apetito o anorexia.
- Úlceras en la boca o lengua inflamada y dolorosa (glositis).
- Déficit cognitivo y dificultades para concentrarse.

• Pica: El deseo de comer sustancias no nutritivas —hielo (pagofagia), tierra (geo fagía), almidón (amilofagía) son las formas más comunes. La pagofagia, en particular, es bastante específica de la deficiencia de hierro.
• Quiroquisis (uñas en cucharilla): Depresión cóncava en forma de cuchara de las uñas — un hallazgo clásico de la anemia por deficiencia de hierro avanzada.
• Síndrome de piernas inquietas: Sensaciones incómodas en las piernas con el impulso de moverlas, especialmente por la tarde y noche — fuertemente asociado con la deficiencia de hierro.
• Síndrome de Plummer-Vinson: La tríada de anemia por deficiencia de hierro + disfagia (dificultad para tragar) + web esofágica — raro pero de alto valor diagnóstico.
• Estomatitis angular y glositis: Fisuras en las esquinas de la boca y una apariencia atrófica, brillante y roja de la lengua.
• Pérdida de cabello: Pérdida difusa de cabello en forma de efluvio telógeno

Diagnóstico: Evaluación de laboratorio

Las pruebas básicas utilizadas en el diagnóstico de la deficiencia de hierro son:

• Ferritina sérica: El indicador más confiable de las reservas de hierro. Un valor de <15 ng/mL es bastante específico de la deficiencia de hierro. Sin embargo, la ferritina también es un reactante de fase aguda; puede elevarse falsamente en infección, inflamación, enfermedad hepática y malignidad. En estados inflamatorios, se debe utilizar un umbral de <30 ng/mL. En enfermedades crónicas, la combinación de <100 ng/mL con saturación de transferrina <20% es diagnóstica.
• Hierro sérico: Cantidad de hierro que circula en la sangre unido a la transferrina. Disminuye en caso de deficiencia de hierro. Presenta variación diurna (alto por la mañana, bajo por la noche) y se ve afectado por la dieta.
• Capacidad total de fijación de hierro (TIBC): Refleja la capacidad de unión al hierro de la transferrina. Aumenta en caso de deficiencia de hierro, ya que el cuerpo se prepara para transportar más hierro.
• Saturación de transferrina: Hierro sérico / TIBC × 100. <16% indica deficiencia de hierro.
• Frotis de sangre periférica: Se observan eritrocitos microcíticos hipocrómicos, células diana, eliptocitos (células lápiz) y anisopoiquilocitosis.
• Contenido de hemoglobina en reticulocitos (CHr o Ret-He): Refleja el estado de hierro de los eritrocitos producidos en los últimos 1-2 días, útil para evaluar la respuesta temprana a la terapia con hierro.
• Receptor de la transferrina soluble (sTfR): No se ve afectado por la inflamación y ayuda a distinguir entre la deficiencia de hierro y la anemia de enfermedad crónica.

Tratamiento de la deficiencia de hierro

Terapia oral de hierro

El hierro oral es el tratamiento de primera línea para la deficiencia de hierro:

• Sulfato ferroso: La forma más común y económica — una tableta de 325 mg contiene 65 mg de hierro elemental. Se recomienda tomarla 2-3 veces al día en ayunas.
• Gluconato férrico y fumarato férrico: Formas alternativas para pacientes que no toleran el sulfato ferroso.
• Complejo de hierro polimaltosa: Puede tomarse con alimentos, con menos efectos secundarios gastrointestinales.

Puntos a tener en cuenta en la terapia oral con hierro:

- Adherencia al tratamiento: Es crucial que los pacientes sigan las instrucciones de dosificación y duración del tratamiento prescritas por el médico. La inconsistencia en la ingesta de suplementos de hierro puede llevar a una respuesta terapéutica subóptima.

- Efectos secundarios gastrointestinales: Los suplementos de hierro pueden causar efectos secundarios gastrointestinales como náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea. Es importante que los pacientes estén informados sobre estos posibles efectos y se les aconseje tomar los suplementos con comida para minimizar las molestias estomacales.

- Interacciones con otros medicamentos: El hierro puede interactuar con ciertos medicamentos, afectando su absorción o eficacia. Los pacientes deben informar a su médico sobre cualquier otro medicamento que estén tomando para evitar interacciones potencialmente perjudiciales.

- Sobredosis de hierro: Una sobredosis de hierro puede ser peligrosa, especialmente en niños. Los pacientes deben ser instruidos sobre la importancia de no exceder la dosis recomendada y mantener los suplementos fuera del alcance de los niños.

- Monitoreo de la respuesta: Se debe monitorear regularmente la respuesta al tratamiento mediante análisis de sangre para evaluar los niveles de hemoglobina y ferritina. Esto ayuda a asegurar que el tratamiento esté funcionando adecuadamente y permite ajustes en la dosificación si es necesario.

- Duración del tratamiento: La terapia con hierro a menudo requiere un período prolongado para reponir completamente las reservas de hierro del cuerpo. Los pacientes deben comprender que pueden pasar varias semanas o meses antes de experimentar una mejora completa en los síntomas relacionados con la deficiencia de hierro.

• Tomar con vitamina C: Un vaso de jugo de naranja o 250 mg de vitamina C aumenta la absorción de hierro no hemo 2-3 veces.
• Mantente alejado del té, café, leche y suplementos de calcio durante 2 horas: Estas sustancias reducen significativamente la absorción de hierro.
• Prefiera la ingesta con el estómago vacío: La absorción es mayor con el estómago vacío. Sin embargo, si aparece intolerancia gastrointestinal (náuseas, dolor abdominal, estreñimiento), intente tomarlo con comida o cada dos días.
• Dosis cada dos días: Estudios recientes sugieren que la ingesta cada dos días puede optimizar el ciclo de hepcidina y mejorar la absorción.
• Duración del tratamiento: Una vez que la hemoglobina se normaliza, el tratamiento debe continuar por al menos 3-6 meses más para reponer las reservas.
• Respuesta al tratamiento: El recuento de reticulocitos aumenta en 7-10 días, la hemoglobina comienza a elevarse en 2 semanas y se espera que se normalice en 6-8 semanas.

Terapia intravenosa (IV) de hierro

El hierro IV es preferido en las siguientes situaciones:

• Intolerancia al hierro oral (severos efectos secundarios gastrointestinales)
• Estados de mala absorción (enfermedad celíaca, después de cirugía bariátrica)
• Pérdida severa de sangre en curso (donde el tratamiento oral es inadecuado)
• Insuficiencia renal crónica y pacientes en diálisis
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Situaciones que requieren una reposición rápida de hierro (embarazo tardío, preparación preoperatoria)

Los preparados de hierro IV que se utilizan hoy en día (hierro succinato, ferro carboximaltoosa, hierro isomaltosa) tienen un alto perfil de seguridad. El riesgo grave de anafilaxia observado con preparaciones más antiguas se ha reducido significativamente con las formulaciones modernas.

Recomendaciones nutricionales

La dieta es importante para prevenir la deficiencia de hierro y apoyar su tratamiento:

• Fuentes de hierro heme: Carne roja, hígado, pavo, pollo (especialmente carne oscura), pescado, mariscos
• Fuentes de hierro no hemo: Lentejas, garbanzos, legumbres secas, espinacas, albaricoques secos, pasas, tahini, melaza (pekmez), verduras de hoja verde oscuro, granos enteros.
• Combina con vitamina C: Consume fuentes vegetales de hierro con alimentos ricos en vitamina C como limón, naranja, tomate y pimiento.
• Evite los factores que reducen la absorción: Reduzca el consumo de té y café con las comidas; contienen taninos y polifenoles que pueden reducir la absorción de hierro no hemo en un 60-70%.

Poblaciones Especiales

Deficiencia de hierro durante el embarazo

La deficiencia de hierro es una condición común que afecta a muchas mujeres embarazadas. El hierro es un mineral esencial que ayuda a transportar oxígeno a las células del cuerpo y es crucial para la formación adecuada del feto y el desarrollo placentario. Durante el embarazo, las necesidades de hierro aumentan significativamente debido al crecimiento del útero y la formación de sangre adicional para apoyar al feto en desarrollo.

Causas:

Mayor volumen sanguíneo: El cuerpo produce más sangre para suministrarle oxígeno al feto, lo que aumenta la necesidad de hierro.
Crecimiento del feto: El feto necesita hierro para desarrollar sus órganos y tejidos, especialmente el cerebro.
Pérdidas de sangre: Algunas mujeres experimentan pérdidas de sangre durante el embarazo, como en el caso de hemorroides o sangrado gingival.

Síntomas:

Fatiga y debilidad
Palidez en la piel, encías y uñas
Mareos o desmayos
Dificultad para concentrarse
Palpitaciones cardíacas
Aumento del ritmo cardíaco

Diagnóstico:

El médico puede diagnosticar la deficiencia de hierro mediante un análisis de sangre simple que mide los niveles de hemoglobina y ferritina.

Tratamiento:

Suplementos de hierro: El médico prescribirá suplementos de hierro para aumentar los niveles de este mineral en el organismo. Es importante tomar los suplementos según las indicaciones y no automedicarse.

Alimentación rica en hierro: Consumir alimentos ricos en hierro como carne roja, pescado, legumbres, verduras de hoja verde oscuro, frutos secos y semillas.

Alimentos ricos en vitamina C: La vitamina C ayuda a la absorción del hierro. Incluya cítricos, pimientos, fresas y kiwi en su dieta.

Prevención:

Consumir una dieta equilibrada y rica en hierro antes y durante el embarazo.
Tomar un multivitamínico prenatal que contenga hierro, bajo supervisión médica.
Asistir a los controles prenatales regulares para detectar y tratar tempranamente cualquier deficiencia.

Complicaciones:

Si no se trata, la deficiencia de hierro puede provocar complicaciones como:

Anemia grave
* Parto

En el embarazo, el volumen plasmático aumenta más rápidamente que la masa de células rojas, creando una anemia dilucional fisiológica. Además, aumentan las necesidades de hierro fetal y placentario. La OMS recomienda que todas las mujeres embarazadas tomen entre 30 y 60 mg de suplementos de hierro elemental al día a partir del segundo trimestre en adelante.

Deficiencia de hierro en los niños

La deficiencia de hierro en los niños afecta negativamente el desarrollo cognitivo, la atención y el rendimiento escolar. Los recién nacidos a término nacen con reservas de hierro para 4-6 meses, por lo que la ingesta de hierro debe proporcionarse a través de la alimentación complementaria después de los 6 meses. Los prematuros nacen con menos reservas de hierro y requieren suplementación temprana.

Conclusión

La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional más común en el mundo, afectando aproximadamente a 2 mil millones de personas. Esta condición de progreso insidioso causa una amplia gama de síntomas que van desde la fatiga hasta el deterioro cognitivo, desde la pérdida de cabello hasta el síndrome de piernas inquietas. En el diagnóstico, la ferritina es la prueba más valiosa, y en el tratamiento, el hierro oral es la primera línea. Sin embargo, el éxito del tratamiento depende de identificar y corregir la causa subyacente. En la deficiencia de hierro inexplicable, especialmente en hombres y mujeres posmenopáusicas, siempre se deben investigar las causas de hemorragia gastrointestinal.

Deseándole días saludables.
Dr. Emre Gecer

Referencias

• Principios de Medicina Interna de Harrison, 22.ª edición — Capítulo: Deficiencia de hierro y otras anemias hipoproliferativas
• Hematología de Williams, 10.ª edición — Capítulo: Deficiencia y exceso de hierro
• Directrices de la OMS: Suplementación diaria de hierro en mujeres adultas y niñas adolescentes, 2016