**Hiatushernie: Symptome, Ursachen und Behandlung**

Was ist eine Zwerchfellhernie?

Hallo, ich bin Dr. Emre Gecer. Ein Zwerchfellbruch – medizinisch als Hiatus ösophageus bekannt – ist das Herausragen eines Teils des Magens durch die natürliche Öffnung des Zwerchfells (den Ösophagusspalt) hinauf in die Brusthöhle (Mediastinum).

Die Zwerchfellmuskulatur ist eine große, kuppelförmige Muskulatur, die die Brusthöhle vom Bauchraum trennt. Die Speiseröhre durchquert ein Loch im Zwerchfell, das als Ösophagusöffnung bezeichnet wird, um sich mit dem Magen zu verbinden. Unter normalen Bedingungen umschließt diese Öffnung die Speiseröhre eng. Bei einem Zwerchfellbruch (Hiatushernie) lockert sich diese Öffnung oder weitet sich und der obere Teil des Magens rutscht nach oben.

Ein Zwerchfellbruch ist äußerst verbreitet. Bei Erwachsenen über 50 kann die Prävalenz bis zu 60 % erreichen. Die große Mehrheit der Fälle ist asymptomatisch und wird zufällig entdeckt.

## Arten von Zwerchfellbrüchen

Es gibt mehrere Arten von Zwerchfellbrüchen, die sich durch ihre Symptome und die Art der Verdrängung des Magens unterscheiden:

Axialer (Typ I) Zwerchfellbruch: Dies ist die häufigste Form. Dabei rutscht ein Teil des Magens durch die Öffnung im Zwerchfell in die Brusthöhle.
Paraösophagealer (Typ II) Zwerchfellbruch: Bei dieser Art schiebt sich nicht nur der Magen, sondern auch ein Teil des Ösophagus (Speiseröhre) in die Brusthöhle.
Paraösophagealer (Typ III) Zwerchfellbruch: Hierbei handelt es sich um eine Kombination aus Typ I und Typ II, also sowohl Magen als auch Speiseröhre sind betroffen.
Intrathorakale (Typ IV) Zwerchfellbruch: Diese seltene Form tritt auf, wenn der gesamte Magen in die Brusthöhle wandert.

Zusätzlich zu diesen Hauptformen gibt es noch weitere, weniger häufige Varianten. Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad und den Symptomen des Bruchs.

Typ I: Gleithernie – 95 %

Dies ist der häufigste Typ, der etwa 95 % aller Zwerchfellbrüche ausmacht. Der Gastroösophageale Übergang (GOJ) und der Fundus des Magens wandern gemeinsam durch das diafragmatische Hiatus nach oben. Dieser Typ reduziert sich oft spontan beim Stehen oder Schlucken.

• In der Regel asymptomatisch
• Bei symptomatischem Reflux (GERD) dominieren die refluxspezifischen Symptome.
• Beeinträchtigt die Funktion des unteren Ösophagussphinkters (LOS), was zu Säurereflux neigt.

Typ-II-Hernia paraösophageale (Rollhernie)

Der Zwerchfellbruch bleibt in seiner normalen Position, während der Magengrund durch die Zwerchfellöffnung nach oben herniert. Er ist seltener (ca. 5 %) aber birgt ein höheres Komplikationsrisiko.

• Erstickungsgefahr und Darmverschlingung
• Gastreischemie und Nekrose können sich entwickeln
• Eine chirurgische Reparatur wird im Allgemeinen auch bei asymptomatischen Patienten empfohlen (ist etwas umstritten).

Typ III: Gemischte Hernie

Hat sowohl Schleimhaut- als auch Paraösophagus-Komponenten. Der Ösophagus-Ösophagus-Übergang ist nach oben wandert und der Magenfundus ist zusätzlich herniert.

Typ IV: Komplexe Hernie

Ein großer Teil des Magens oder anderer Bauchorgane (Kolon, Milz, Dünndarm, Omentum) herniert durch den Zwerchfellspalt in die Brusthöhle. Dies ist die seltenste und schwerwiegendste Form.

Ursachen und Risikofaktoren

Ein Zwerchfellbruch entwickelt sich, wenn die Strukturen um den Zwerchfelldurchtritt (das Phrenikoösophageale Ligament und die Zwerchfellmuskulatur) schwächer werden. Zu den auslösenden Faktoren gehören:

• Altern: Der wichtigste Risikofaktor überhaupt – Bindegewebe und Muskelkraft nehmen mit dem Alter ab
• Adipositas: Erhöht den intraabdominale Druck; eine lineare Beziehung zwischen BMI und Zwerchfellbruch wurde nachgewiesen.
• Chronischer Husten: Ein anhaltender Husten bei COPD oder Asthma erhöht den intraabdominalen Druck.
• Chronische Verstopfung und Pressen: Dauerhafte Erhöhungen des intraabdominale Drucks
• Schweres Heben: Wiederholte Anstiege des intraabdominale Drucks
• Schwangerschaft: Das wachsende Gebärmuttervolumen und hormonelle Veränderungen
• Rauchen: Trägt zur Schwächung des Bindegewebes bei
• Genetische Prädisposition: Einige Menschen haben eine angeborene Zwerchfelllücke.
• Trauma oder Operation: Störung der Zwerchfellanatomie

Symptome

Die meisten Hiatushernien sind asymptomatisch und werden zufällig bei einer Bariumschluckuntersuchung, einer oberen Gastrointestinal-Endoskopie oder einer Computertomographie entdeckt. Treten Symptome auf, können folgende Erscheinungen beobachtet werden:

Symptome im Zusammenhang mit GERD (häufig bei Typ I)

- Sodbrennen: Ein brennendes Gefühl im Brustkorb, das oft nach dem Essen oder beim Liegen auftritt.
- Saures Aufstoßen: Der Geschmack von Magensäure im Mund.
- Schluckbeschwerden: Das Gefühl, dass Nahrung oder Flüssigkeiten nicht richtig durch die Speiseröhre fließen.
- Chronisches Husten: Häufiger Husten, der durch Reflux ausgelöst wird.
- Heiserkeit oder Halsschmerzen: Reizung der Kehlkopfregion.
- Atembeschwerden: Kann sich als Atemnot oder ein Engegefühl in der Brust anfühlen.
- Übelkeit und Erbrechen: Besonders nach dem Essen.
- Bauchschmerzen: Schmerzen oder Unbehagen im Oberbauch.
- Blähungen und Aufblähung: Übermäßige Gasansammlung im Magen oder Darm.
- Verdauungsstörungen: Schwierigkeiten bei der Verdauung von Lebensmitteln.

• Sodbrennen: Ein brennendes Gefühl hinter dem Brustbein, besonders nach dem Essen und im Liegen.
• Rückfluss von Magensäure oder Nahrungsmitteln zurück in den Mund
• Schluckstörung: Schwierigkeiten beim Schlucken (insbesondere bei festen Nahrungsmitteln)
• Chronischer Husten und Heiserkeit: Bedingt durch Laryngopharyngealen Reflux
• Rülpsen und Blähungen

Symptome einer Paraösophagealen Hernie (Typen II–IV)

• Epigastrischer oder Brustschmerz: Nach dem Essen stärker ausgeprägt.
• Frühzeitige Sättigung: Aufgrund des Drucks durch den hernierten Magenteil.
• Atemnot: Druck auf die Lunge bei großen Hernien
• Schluckstörung: Durch mechanische Verstopfung
• Eisenmangelanämie: Chronisches, verstecktes Blutungen aus Cameron-Ulzera

Komplikationen

Magenvolvulus

Drehung des Magens um seine eigene Achse innerhalb einer paraösophagealen Hernie. Dies ist ein akuter chirurgischer Notfall. Er zeigt sich mit dem Borchardt-Triade: schwerer Epigastralschmerz, anhaltendes Erbrechen ohne Erbrochenes und Unfähigkeit, eine Nasenmagen-Sonde zu legen.

Erdrosselung und Ischämie

Eine Kompression der Blutzufuhr zum hernierten Magen kann zu Ischämie und Nekrose führen und erfordert eine dringende chirurgische Intervention.

Cameron-Geschwüre

Lineare Ulzera, die sich dort bilden, wo das Zwerchfellbändchen gegen die Magenschleimhaut reibt bei großen Hiatushernien. Sie können chronisches verborgenes Blutungen und eisenmangelbedingte Anämie verursachen.

Barett-Ösophagus

Ersatz des Plattenepithels am unteren Ende der Speiseröhre durch intestinale Metaplasie im Kontext von chronischer gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD). Es handelt sich um eine präkanzeröse Bedingung für Ösophaguskarzinom.

Diagnosemethoden

Obere Gastrointestinalendoskopie (Gastroskopie)

Die am häufigsten durchgeführte Untersuchung zur direkten Visualisierung der Hernie, zur Gradierung der Ösophagitis und zur Screening-Untersuchung auf Barrett-Ösophagus. Wenn der Abstand zwischen der Zwerchfellimpression und dem Ösophagus-Gastro-Ösophageal-Übergang (GOJ) 2 cm überschreitet, wird eine Hiatushernie diagnostiziert.

Bariumschluck (Ösophago-Gastro-Serie)

Eine Röntgenreihe, die nach dem Trinken eines Barium-Kontrastmittels des Patienten aufgenommen wurde. Sie liefert detaillierte Informationen über Art, Größe und Lage der Hernie und ist insbesondere für die anatomische Beurteilung von Paraösophagealen Hernien der Endoskopie überlegen.

Ösophageale Manometrie

Misst den Druck im Dünndarm und die Ösophagusmotorik. Wichtig bei der präoperativen Vorbereitung – wenn eine Ösophagusdysmotilität vorliegt, kann die Wahl der chirurgischen Technik angepasst werden müssen.

pH-Überwachung / Impedanz

Objektive Messung des Säurerückflusses über 24 Stunden. Wird verwendet, um Refluxösophagitis zu bestätigen und die Reaktion auf eine PPI-Therapie zu bewerten.

Computertomographie (CT)

Hilfreich zur Beurteilung anatomischer Details bei großen Paraösophagealen Hernien und für die chirurgische Planung.

Behandlung

Lebensstiländerungen

Bei asymptomatischen oder leicht symptomatischen Zwerchfellbrüchen ist die erste Maßnahme eine Änderung des Lebensstils:

• Gewichtsverlust: Die effektivste Methode, um den intraabdominale Druck zu reduzieren; bereits ein Verlust von 5–10 % kann die Symptome deutlich lindern.
• Das Kopfteil des Bettes erhöhen: Erheben Sie es um 15–20 cm (indem Sie Blöcke unter die Bettpfosten legen, anstatt Kissen zu stapeln), um nächtliches Sodbrennen zu reduzieren.
• Essenszeitplan: Nimm deine letzte Mahlzeit mindestens 3 Stunden vor dem Schlafengehen zu dir.
• Portionskontrolle: Kleinere, häufigere Mahlzeiten; große Portionen führen zu einer stärkeren Magendehnung.
• Vermeiden Sie Auslöser: Fette Mahlzeiten, Schokolade, Minze, Koffein, Alkohol, kohlensäurehaltige und saure Getränke, scharfe Speisen
• Vermeiden Sie enge Kleidung: Gürtel und Kleidungsstücke, die den Bauch komprimieren
• Rauchen aufgeben: Rauchen senkt den Blutdruck und verschlimmert die Refluxerkrankung.

2. Medizinische Therapie

Eine medizinische Therapie wird zur Kontrolle der Sodbrenn-Symptome eingesetzt:

• Protonenpumpenhemmer (PPIs): Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol — unterdrücken stark die Magensäureproduktion; die Erstwahl bei Refluxkrankheit (GERD)
• H2-Rezeptor-Antagonisten: Famotidin — schwächere Säuresuppression als PPIs; wird bei leichten Fällen oder als Zusatztherapie bei nächtlichem Reflux eingesetzt
• Antazida: Aluminium-/Magnesiumhydroxid — schnelle, aber vorübergehende Symptomlinderung
• Produkte auf Alginatbasis: Bilden eine schwimmende Barriere auf dem Mageninhalt und reduzieren mechanisch den Reflux (z.B. Gaviscon).

3. Chirurgische Behandlung

Eine Operation ist in folgenden Situationen angezeigt:

• Persistierende Symptome trotz maximaler Dosis an PPI-Therapie
• Jüngere Patienten, die keine Langzeittherapie mit PPIs wünschen
• Patienten, die aufgrund von Nebenwirkungen PPIs nicht vertragen
• Große paraösophageale Hernien (Typen II–IV) — Risiko von Strangulation und Volvulus
• Symptomatische Cameron-Ulzera
• Refluxbedingte Laryngospasmen oder Aspirationspneumonie

Nissen-Fundoplikation

Die häufigste Operation gegen Reflux: Der Magenfundus wird um 360 Grad um den unteren Ösophagus gewickelt. Diese Wicklung erhöht den Druck am Ösophagusschluss und verhindert mechanisch den Reflux.

• In der Regel wird die Operation laparoskopisch (Schlüssellochchirurgie) durchgeführt.
• Erfolgsrate: 85–90 % (langfristige Symptomkontrolle nach 10 Jahren)
• Mögliche Nebenwirkungen: vorübergehende Schluckbeschwerden, Blähungs-Reflux (Schwierigkeiten beim Aufstoßen)

Andere chirurgische Optionen

• Fundoplikation nach Toupet: Eine 270-Grad-teilweise Umwicklung; bevorzugt bei Patienten mit schwacher Speiseröhrenmotilität.
• LINX-Gerät: Ein Ring aus magnetischen Perlen, der um den Ösophagus niedrig platziert wird; er öffnet sich beim Schlucken und bleibt im Ruhezustand geschlossen, um Reflux zu verhindern (eine relativ neue Option).

Wann sollten Sie einen Arzt aufsuchen?

• Symptome von Reflux mehr als zweimal pro Woche
• Symptome, die trotz PPI-Therapie anhalten
• Schwieriges oder schmerzhaftes Schlucken
• Unbeabsichtigter Gewichtsverlust
• Kaffeepulverartiger Erbrochenes oder sichtbares Blut im Erbrochenen
• Schwarzer, teerfarbener Stuhl (Meläna)
• Plötzliche, starke Schmerzen im Brust- oder Bauchbereich (mögliche Strangulation oder Volvulus – suchen Sie sofortige medizinische Hilfe auf)
• Unerklärliche eisendefizitäre Anämie

Schlussfolgerung

Ein Zwerchfellbruch ist in der Allgemeinbevölkerung äußerst verbreitet und bleibt meist beschwerdefrei. Gleitende Hernien können in der Regel erfolgreich durch Lebensstiländerungen und PPI-Therapie behandelt werden. Paraösophageale Hernien erfordern aufgrund des Risikos von Strangulation und Volvulus eine engmaschigere Überwachung und bei Bedarf einen chirurgischen Eingriff. Wenn Sie seit langem unter Refluxsymptomen leiden oder diese auf die Behandlung nicht ansprechen, empfehle ich Ihnen, einen Gastroenterologen oder Allgemeinchirurgen aufzusuchen.

Ich wünsche Ihnen gute Gesundheit.
Dr. Emre Gecer

Referenzen

• Sabiston-Lehrbuch der Chirurgie, 21. Auflage — Kapitel: Zwerchfellbruch und gastroösophagealer Reflux
• Sleisenger und Fordtrans Gastrointestinale und Lebererkrankungen, 11. Auflage
• Harrison's Innere Medizin, 22. Auflage
• Kohn GP u.a.: SAGES-Richtlinien für die Behandlung von Zwerchfellbrüchen. Surg Endosc. 2013