Ödem: Ursachen, Arten und Behandlungsverfahren

Was ist Ödem?

Hallo, ich bin Dr. Emre Gecer. Ödeme ist eine Schwellung, die durch eine anomale Ansammlung von Flüssigkeit im interzellulären (zwischen den Zellen liegenden) Gewebe verursacht wird. Die Flüssigkeitsverteilung in unserem Körper wird normalerweise durch ein feines Gleichgewicht zwischen dem Blut innerhalb der Gefäße und der Flüssigkeit im umgebenden Gewebe aufrechterhalten. Wenn dieses Gleichgewicht gestört wird, tritt Flüssigkeit aus den Gefäßen aus und es kommt zu einer Ödeme.

Ödeme ist keine Krankheit als solche, sondern ein Symptom einer zugrunde liegenden Erkrankung. Es kann durch harmlose Ursachen (längeres Stehen, heißes Wetter) verursacht werden oder auf eine ernsthafte Erkrankung wie Herzinsuffizienz, Nierenkrankheiten oder eine tiefe Venenthrombose hinweisen. Die Identifizierung der Ursache von Ödemen ist daher sehr wichtig.

Wie entsteht Ödem? Starling-Kräfte

Ödeme bilden sich durch einen gestörten Flüssigkeitshaushalt im Gewebe. Ein wichtiger Faktor dabei sind die Starling-Kräfte, die den Flüssigkeitsfluss zwischen Blutgefäßen und Gewebe regulieren. Diese Kräfte hängen von mehreren Faktoren ab:

- Kapillardruck: Der Druck in den Kapillaren beeinflusst, ob Flüssigkeit ins Gewebe austritt oder zurück in die Blutgefäße gelangt.
- Kolloidosmotischer Druck: Dieser Druck wirkt entgegen dem Kapillardruck und hält Flüssigkeit im Blutkreislauf.
- Kapillarpermeabilität: Die Durchlässigkeit der Kapillarwände bestimmt, wie leicht Flüssigkeit und Gelöstestoffe passieren können.

Wenn das Gleichgewicht dieser Kräfte gestört ist, kann Flüssigkeit unkontrolliert ins Gewebe eindringen und ein Ödem entstehen. Dies kann durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden, wie z.B. Herzinsuffizienz, Nierenkrankheiten oder Entzündungen.

Der Austausch von Flüssigkeit zwischen dem intravaskulären und dem interstitiellen Raum wird durch die Starling-Kräfte gesteuert. Vier Hauptfaktoren sorgen für dieses Gleichgewicht:

• Kapillärer hydrostatischer Druck: Der Blutdruck in den Gefäßen drückt Flüssigkeit nach außen (eine Erhöhung begünstigt Ödeme).
• Interstitielle hydrostatische Druck: Der Druck innerhalb des Gewebes entgegenwirkt dem Austritt von Flüssigkeit aus den Gefäßen
• Onkotischer Druck des Plasmas: Plasmaproteine (insbesondere Albumin) erzeugen eine osmotische Kraft, die das Fluid in den Gefäßen hält (ein Abfall begünstigt Ödeme).
• Transitorische onkotischer Druck: Proteine im Gewebe ziehen Flüssigkeit aus den Gefäßen.

Die Mechanismen, durch die Ödeme entstehen, lassen sich hauptsächlich in vier Gruppen einteilen:

• Erhöhter kapillärer hydrostatischer Druck: Herzinsuffizienz, venöse Insuffizienz, tiefe Venenthrombose (DVT)
• Erniedrigerter osmotischer Druck des Plasmas: Hypoalbuminämie (Nephrotisches Syndrom, Leberzirrhose, Mangelernährung)
• Erhöhte Kapillarpermeabilität: Entzündung, Allergie, Sepsis, Verbrennungen
• Beeinträchtigte Lymphabfluss: Lymphödem (Operation, Strahlentherapie, Filariose)

Arten von Ödemen

Periphere Ödeme

Die häufigste Form des Ödemes. Manifestiert sich als Schwellung in Beinen, Knöcheln und Füßen. Verschlimmert sich im Laufe des Tages unter dem Einfluss der Schwerkraft und neigt dazu, bis zum Morgen abzunehmen. Bei bettlägerigen Patienten tritt es im Sakralbereich (unterer Rücken) auf.

Lungenödem

Flüssigkeitsansammlung im Lungengewebe. Eine lebensbedrohliche Notfalllage. Die häufigste Ursache ist Herzinsuffizienz auf der linken Seite. Symptome sind plötzliche Atemnot, Orthopnoe (verschlimmert sich beim Liegen), Husten, rosafarbener schaumiger Auswurf und pfeifendes Atmen. Erfordert eine Notfallbehandlung.

3. Hirnödem

Flüssigkeitsansammlung im Gehirngewebe. Kann bei Kopfverletzungen, Schlaganfällen, Hirntumoren, Hyponaträmie oder Höhenkrankheit auftreten. Symptome sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, verändertes Bewusstsein und Papillenödem. Erfordert eine dringende neurologische Intervention.

4. Makulödem

Flüssigkeitsansammlung in der makulären Region der Retina. Kann bei diabetischer Retinopathie, Retinalvenenverschluss und nach intraokularer Chirurgie auftreten. Verursacht Verlust des zentralen Sehens.

Allgemeinödem - Anasarka

Massive, generalisierte Flüssigkeitsansammlung im Körper. In der Regel bei schweren systemischen Erkrankungen wie fortgeschrittener Herzinsuffizienz, nephrotischem Syndrom oder Leberzirrhose im Endstadium zu beobachten.

Pitting Ödem vs. Nicht-Pitting-Ödem

Beim Pitting-Ödem handelt es sich um eine Art von Gewebeschwellung, die durch das Ansammeln von Flüssigkeit in den Körpergeweben verursacht wird. Wenn man mit dem Finger oder einem anderen Objekt auf die geschwollene Stelle drückt, bleibt eine Einbeulung zurück, die langsam wieder verschwindet. Dies tritt häufig bei Erkrankungen wie Herzinsuffizienz oder Lebererkrankungen auf.

Im Gegensatz dazu zeigt das Nicht-Pitting-Ödem keine solche Einbeulung beim Drücken. Es ist oft mit Hautveränderungen verbunden, wie sie bei Lymphödemen oder bestimmten Hauterkrankungen vorkommen. Bei dieser Form des Ödems ist die Flüssigkeitsansammlung tiefer im Gewebe lokalisiert und reagiert daher nicht auf leichten Druck.

Eine der wichtigsten Unterscheidungen bei der körperlichen Untersuchung von Ödemen ist die zwischen Eindrückbarkeit (die eine Vertiefung hinterlässt) und nicht-eindrückbarem Ödem.

Abszessödem

Wenn Druck auf den geschwollenen Bereich mit einem Finger für 10–15 Sekunden ausgeübt wird, bildet sich eine Vertiefung, die sich langsam zurückbildet. Dies deutet darauf hin, dass Flüssigkeit frei im Interzellulärraum zirkuliert.

• Herzinsuffizienz
• Nierenerkrankungen (nephrotisches Syndrom, nefritisches Syndrom)
• Leberzirrhose
• Tiefe Venenthrombose
• Venöse Insuffizienz
• Medikamentenbedingte Ödeme

Bewertung:

• +1: Leichte Grübchen (2 mm), löst sich sofort auf
• +2: Mäßige Grube (4 mm), löst sich in 15 Sekunden auf
• Tiefe Grube (6 mm), dauert mehr als 30 Sekunden
• +4: Sehr tiefe Grube (8 mm), dauert mehr als 2 Minuten

Nicht-Grübchenödem

Keine Grübchenbildung unter Druck. Das Gewebe fühlt sich fest oder teigig an.

• Lympheödem: Lymphblockade oder Schädigung der Lymphgefäße (Mastektomie, Strahlentherapie, Filariose)
• Myxödem: Aufgrund einer schweren Hypothyreose durch Ablagerung von Mukopolysacchariden (insbesondere an der Schienbein-Vorderseite und im Gesicht)
• Lipödem: Anomale Verteilung von Fettgewebe (symmetrisch an den unteren Gliedmaßen)

Haupttursachen für Ödeme

Herzinsuffizienz: Eine geschwächte Herzfunktion kann zu einem Rückstau von Blut im Körper führen, was zu einer Ansammlung von Flüssigkeit in Geweben und Organen, insbesondere in den Beinen und der Lunge, führt.

Nierenkrankheiten: Die Nieren spielen eine entscheidende Rolle beim Ausgleich von Flüssigkeiten im Körper. Nierenfunktionsstörungen können zu einem Überschuss an Flüssigkeit und Salzen führen, was Ödeme verursacht.

Lebererkrankungen: Eine kranke Leber kann nicht genug Proteine produzieren, die helfen, Flüssigkeit im Blutkreislauf zu halten. Dies kann zu einer Ansammlung von Flüssigkeit im Bauchraum (Aszites) und in den Beinen führen.

Venöse Insuffizienz: Schwache Venenklappen oder blockierte Venen können dazu führen, dass Blut in den Beinen zurückfließt und Flüssigkeit aus den Blutgefäßen in das umliegende Gewebe tritt.

Medikamente: Bestimmte Medikamente, wie z. B. entzündungshemmende Medikamente, Hormonpräparate oder blutdrucksenkende Mittel, können als Nebenwirkung Ödeme verursachen.

Ernährung und Lebensstil: Eine salzreiche Ernährung, übermäßiges Essen und Bewegungsmangel können zur Entstehung von Ödemen beitragen.

Schwangerschaft: Während der Schwangerschaft produziert der Körper mehr Flüssigkeit, um das wachsende Baby zu unterstützen. Dies kann zu Schwellungen, besonders in den Beinen und Händen, führen.

Andere medizinische Zustände: Erkrankungen wie Schilddrüsenunterfunktion, Diabetes, rheumatoide Arthritis und bestimmte Arten von Krebs können ebenfalls Ödeme verursachen.

Herzbedingte Ursachen

Herzinsuffizienz ist die wichtigste systemische Ursache für Ödeme. Wenn die Pumffunktion des Herzens nachlässt, steigt der venöse Druck und Flüssigkeit tritt aus den Gefäßen aus. Bei rechter Herzinsuffizienz treten typischerweise periphere Ödeme (Beine, Bauchwassersucht) auf; bei linker Herzinsuffizienz entsteht Lungenödem. Begleitsymptome sind Dyspnoe, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Unvermögen zur körperlichen Belastung und Müdigkeit.

Nierenbedingte Ursachen

• Nephrotisches Syndrom: Ein übermäßiger Verlust von Protein (insbesondere Albumin) durch die Nieren führt zu Hypoalbuminämie und einem Abfall des kolloidalen Osmotischen Drucks. Ausgedehnte, deutliche Ödeme (auch im Gesicht), schaumiges Urinieren und Hyperlipidämie sind charakteristisch.
• Akute Glomerulonephritis: Ödeme durch Natrium- und Wassereinlagerung; begleitet von Hypertonie und Hämaturie.
• Niereninsuffizienz: Mit abnehmender GFR nimmt auch die Ausscheidung von Flüssigkeit und Natrium ab.

Leberbedingte Ursachen

Leberzirrhose verursacht Ödeme sowohl durch die Verringerung der Albuminproduktion (Senkung des kolloidosmotischen Drucks) als auch durch die Entstehung eines portalen Hochdrucks (Erhöhung des splanchnischen Venendrucks). Aszites (Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum) und Ödeme an den unteren Extremitäten sind typisch.

Venenöse Ursachen

• Tiefe Venenthrombose (TVT): In der Regel einseitige Schwellung des Beins, Schmerzen, Rötung und Wärme. Erfordert eine dringende Untersuchung aufgrund des Risikos einer Lungenembolie.
• Chronische venöse Insuffizienz: Venenklappendysfunktion; beidseitige Beinödeme, Varizen, Hautveränderungen (Hämosiderinablagerungen, Stase-Dermatitis)

Lympheödem

Eine Verstopfung oder Schädigung des Lymphsystems führt zu einer Ansammlung von Flüssigkeit mit hohem Proteingehalt im Gewebe. Dies kann primär (angeborene Lymphatische Malformation) oder sekundär (Operation, Strahlentherapie, Infektion) auftreten. Typischerweise zeigt sich dies als einseitige, nicht-indurierte, fortschreitende Schwellung.

Medikamentös bedingtes Ödem

• Kalziumkanalblocker (am häufigsten Amlodipin)
• NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika; z. B. Ibuprofen, Naproxen)
• Corticosteroide
• Thiazolidindione (Pioglitazon)
• Gabapentin, Pregabalin
• Östrogenhaltige orale Kontrazeptiva

Ödem in der Schwangerschaft

Ein leichter Ödem der Knöchel während der Schwangerschaft ist physiologisch und häufig. Wenn jedoch plötzlich ein ausgeprägtes Ödem (insbesondere im Gesicht und an den Händen) zusammen mit Bluthochdruck und Proteinurie auftritt, muss Präeklampsie dringend in Betracht gezogen und untersucht werden.

Diagnoseansatz

Eine umfassende Beurteilung ist erforderlich, um die Ursache von Ödemen zu ermitteln.

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Ort, Dauer und Seitenbetroffenheit (einseitig/zweiseitig) des Ödemes
• Begleitsymptome (Dyspnoe, Brustschmerzen, Veränderungen im Urin)
• Medikamentenhistorie
• Die Unterscheidung zwischen pittendem und nicht-pittendem Rost:
  
  Pitting (Grubrost) beschreibt eine Form des Korrosionsangriffs, bei der sich tiefe, lokale Gruben oder Löcher in der Metalloberfläche bilden. Diese Gruben können mikroskopisch klein sein oder mit bloßem Auge sichtbar werden. Pitting tritt typischerweise in lokalen Bereichen mit hoher Korrosionsanfälligkeit auf, oft aufgrund von Defekten im Schutzfilm (z.B. durch Inhomogenitäten im Material oder Fremdkörper) oder bei ungünstigen Umweltbedingungen (z.B. in salzhaltigen Medien).
  
  Nicht-pittender Rost hingegen bezieht sich auf eine gleichmäßige, flächige Korrosion, die die gesamte Metalloberfläche betrifft. Bei diesem Prozess löst sich das Metall überall gleichmäßig auf, ohne dass lokale Gruben entstehen. Nicht-pittender Rost kann zu einem dünnen, blättrigen Oxidfilm führen oder sogar zum vollständigen Abbau des Metalls.
  
  Die Unterscheidung ist wichtig, da pitting oft zu schwerwiegenderen Schäden führen kann, da die Gruben tief in das Material vordringen und die strukturelle Integrität beeinträchtigen können, während nicht-pittender Rost zwar optisch unerwünscht ist, aber oft weniger kritische Auswirkungen auf die mechanischen Eigenschaften hat.
• Venenöde Stauung im Jugulum, Hepatomegalie, Basalrascheln (Anzeichen für Herzinsuffizienz)

Laboruntersuchungen

• Blutbild: Anämie-Bewertung
• Serumalbumin: Hypoalbuminämie (Lebererkrankung, nephrotisches Syndrom, Mangelernährung)
• Leberfunktionstests: GOT (ASAT), GPT (ALAT), Bilirubin, INR
• Nierenfunktionsprüfungen: Harnstoff, Kreatinin, GFR (Glomeruläre Filtrationsrate)
• Urinanalyse: Proteinurie (nephrotisches Syndrom)
• BNP/NT-proBNP: Ein Biomarker für Herzinsuffizienz (erhöhte Werte unterstützen die Diagnose einer Herzinsuffizienz)
• TSH: Screening auf Hypothyreose
• D-Dimer: Bei Verdacht auf DVT (tiefes Venenthrombose)

Vorstellungskraft

• Echokardiographie: Herzfunktion, Klappenerkrankungen, Auswurffraktion
• Venen-Doppler-Ultraschall: Goldstandard zur Diagnose einer DVT
• Röntgenaufnahme des Thorax: Lungenödem, Pleuraerguss, Kardiomegalie
• Abdomen-Ultraschall: Aszites, Hepatomegalie, portale Hypertension

Behandlungsansätze

Die Grundlage der Ödemtherapie besteht in der Behandlung der zugrunde liegenden Ursache. Eine symptomatische Behandlung wird zusätzlich durchgeführt.

Diuretika-Therapie

Diuretika fördern die Ausscheidung von Natrium und Wasser durch die Nieren und helfen so, das Ödem zu reduzieren.

• Schleifendiuretika (Furosemid, Bumetanid): Die stärksten Diuretika; Erstlinientherapie bei Herzinsuffizienz, Nierenversagen und Lungenödem.
• Thiazid-Diuretika (Hydrochlorothiazid): Bei leichter Ödem-Bildung und Hypertonie.
• Kaliumsparende Diuretika (Spironolacton): Für Aszites bei Leberzirrhose und für Herzinsuffizienz

Vorsicht: Bei der Anwendung von Diuretika können Elektrolytungenleichgewichte (Hypokaliämie, Hyponatriämie), Dehydrierung und Nierenfunktionsstörungen auftreten. Regelmäßige Laboruntersuchungen sind erforderlich.

2. Salzreduktion

Die Reduzierung der täglichen Natriumzufuhr auf unter 2 g (5 g Salz) ist die wichtigste Ernährungsmaßnahme zur Verringerung von Flüssigkeitsansammlungen. Verarbeitete Lebensmittel, Konserven, Eingelegtes, gesalzene Lebensmittel und Fast Food sind reich an Natrium.

3. Flüssigkeitsbeschränkung

Bei schwerer Hyponatriämie oder fortgeschrittener Herzinsuffizienz kann die tägliche Flüssigkeitszufuhr auf 1–1,5 Liter begrenzt sein.

4. Kompressionstherapie

Bei venöser Insuffizienz und Lymphödem unterstützen Kompressionsstrümpfe oder -verbände die Venenrückfluss und reduzieren Ödeme. Die Kompressionsklasse (20–30 mmHg, 30–40 mmHg) wird entsprechend dem Schweregrad der Erkrankung gewählt.

Höhenlage

Das Anheben des betroffenen Gliedmaßes über Herzniveau nutzt die Schwerkraft, um den venösen Rückfluss zu fördern. Das Hochlagern der Beine für 15–30 Minuten mehrere Male am Tag lindert die Symptome.

6. Behandlung der Grundursache

• Herzinsuffizienz: ACE-Hemmer / ARBs, Betablocker, Diuretika, Aldosteronantagonisten, SGLT2-Hemmer
• Nephrotisches Syndrom: Immunsuppressive Therapie (abhängig von der zugrunde liegenden Glomerulopathie), ACE-Hemmer
• Leberzirrhose: Natriumreduktion, Spironolaktin +/- Furosemid, Parazentese (bei großvolumigem Aszites)
• DVT: Antikoagulantientherapie (Heparin, gefolgt von Warfarin oder einem DOAC)
• Lympheödem: Komplette Dekongestionstherapie (Hautpflege, manuelle Lymphdrainage, Kompression, Bewegungstherapie)
• Medikamentenbedingt: Beenden oder auf ein anderes Medikament umstellen

Wann sollten Sie einen Arzt aufsuchen?

• Plötzliche einseitige Beinschwellung (verdachter DVT)
• Ödem in Verbindung mit Atemnot und Husten (Lungenödem/Herzinsuffizienz)
• Morgendliche Schwellungen im Gesicht und um die Augen (verdachter Nierenkrankheit)
• Schnell fortschreitende Generalisierte Schwellung
• Plötzlicher Anstieg des Ödems während der Schwangerschaft (verdacht auf Präeklampsie)
• Ödem mit Fieber, Rötung und Schmerzen (Infektion/Zellulitis)
• Persistente, unerklärliche Ödeme

Schlussfolgerung

Ödeme sind ein wichtiges klinisches Zeichen, das darauf hinweist, dass irgendwo im Körper ein Ungleichgewicht besteht. Leichte, vorübergehende Ödeme sind meist harmlos, aber anhaltende, fortschreitende Ödeme oder Ödeme, die von anderen Symptomen begleitet werden, können ein Hinweis auf eine ernsthafte systemische Erkrankung sein. Eine korrekte Diagnose hängt von der Identifizierung der zugrunde liegenden Ursache und der Planung einer geeigneten Behandlung ab. Das Verständnis der Ursache von Ödemen ist die Grundlage für deren Behandlung.

Ich wünsche Ihnen gute Gesundheit.
Dr. Emre Gecer

Referenzen

• Harrison's Prinzipien der Inneren Medizin, 22. Auflage — Kapitel: Ödem
  
  Das Ödem, eine Ansammlung von Flüssigkeit im interzellulären oder extravasalen Gewebe, ist ein häufiges klinisches Zeichen, das auf eine Vielzahl von Erkrankungen hinweisen kann. Es manifestiert sich als Schwellung, die typischerweise weich und nicht schmerzhaft ist und bei Druckindentation langsam zurückfedert. Ödeme können lokal oder generalisiert auftreten und sind oft ein Hinweis auf Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts, Herz- oder Nierenfunktionsstörungen, Lebererkrankungen oder andere systemische Erkrankungen.
  
  Pathophysiologie
  
  Die Bildung eines Ödems erfordert einen Ungleichgewichtszustand zwischen dem hydrostatischen Druck und der onkotischen Kraft in den Kapillaren. Der hydrostatische Druck wird durch den Blutdruck und die Gefäßpermeabilität beeinflusst, während die onkotische Kraft hauptsächlich von den Proteinkonzentrationen im Blut bestimmt wird. Eine Erhöhung des hydrostatischen Drucks oder eine Abnahme der onkotischen Kraft führt zu einem Netto-Flüssigkeitsaustritt aus den Kapillaren in das umliegende Gewebe.
  
  Klassifikation
  
  Ödeme können nach ihrer Lokalisation und Ursache klassifiziert werden:
  
  - Lokale Ödeme: Diese treten an spezifischen Körperregionen auf, wie z. B. bei Venenthrombosen, Trauma oder Insektenstichen.
  - Generalisierte Ödeme: Sie betreffen den gesamten Körper und können auf Herzinsuffizienz, Nierenkrankheiten oder schwere Lebererkrankungen hinweisen.
  - Pitting-Ödeme: Diese hinterlassen eine vorübergehende Einbeulung, wenn Druck darauf ausgeübt wird, und deuten oft auf eine Störung des Kreislaufsystems hin.
  - Nicht-Pitting-Ödeme: Sie hinterlassen keine sichtbare Einbeulung nach Druck und können mit neurologischen Erkrankungen, Schilddrüsenfunktionsstörungen oder Medikamentennebenwirkungen in Verbindung stehen.
  
  Diagnose
  
  Die Diagnose eines Ödems erfordert eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung. Laboruntersuchungen können hilfreich sein,
• Braunwalds Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Ein Lehrbuch der Kardiologie, 12. Auflage
• Cho S, Atwood JE. Peripheres Ödem. Am J Med. 2002;113(7):580-586