Gallesteine: Symptome, Behandlung und der chirurgische Prozess

Was ist die Gallenblase und was sind Gallensteinen?

Hallo, ich bin Dr. Emre Geçer. Die Gallenblase ist ein birnenförmiges Organ, etwa 7–10 cm lang, das sich auf der Unterseite der Leber befindet. Ihre Hauptfunktion besteht darin, Galle zu speichern und zu konzentrieren, die von der Leber produziert wird. Wenn eine fettreiche Mahlzeit gegessen wird, wird Cholezytokinin (CCK) freigesetzt und die Gallenblase kontrahiert sich, wodurch Galle durch den gemeinsamen Gallengang (Choledochus) in den Zwölffingerdarm abgegeben wird. Galle spielt eine entscheidende Rolle bei der Verdauung und Aufnahme von Fetten.

Gallesteine (Cholezystolithiasen) sind steinartige Strukturen, die durch Ausfällung und Verfestigung von Gallenbestandteilen in der Galleblase entstehen. Etwa 10–15 % der erwachsenen Bevölkerung haben Gallenstein. Sie kommen bei Frauen zweimal bis dreimal häufiger vor als bei Männern. Die große Mehrheit (80 %) der Gallenstein bleibt symptomlos; jedoch werden etwa 1–2 % pro Jahr symptomatisch.

Arten von Gallensteinen

Gallensteine sind feste Ablagerungen, die sich in der Galle bilden, einer Flüssigkeit, die die Leber produziert und zur Verdauung von Fetten im Dünndarm beiträgt. Es gibt mehrere Arten von Gallensteinen, die sich in ihrer Zusammensetzung und ihren Ursachen unterscheiden:

1. Cholesterin-Gallensteine: Dies ist die häufigste Art von Gallensteinen. Sie bestehen hauptsächlich aus Cholesterin und werden oft gelb oder grünlich beschrieben. Diese Steine bilden sich, wenn die Galle zu viel Cholesterin enthält und das Gleichgewicht zwischen Cholesterin und den gallensäurehaltigen Salzen gestört ist.

2. Pigment-Gallensteine: Diese Art von Gallensteinen besteht aus Bilirubin, einem Nebenprodukt des Abbbaus roter Blutkörperchen. Sie sind meist dunkelbraun oder schwarz und können auftreten, wenn es einen Überschuss an Bilirubin in der Galle gibt, was mit bestimmten medizinischen Zuständen wie Blutarmut (Anämie) oder Lebererkrankungen in Verbindung gebracht wird.

3. Gemischte Gallenstein: Wie der Name schon sagt, sind diese Steine eine Mischung aus Cholesterin und Pigment-Gallensteinen. Sie enthalten sowohl Cholesterin als auch Bilirubin und können verschiedene Farben aufweisen.

4. Kalzium-Gallensteine: Diese Gallensteinart ist weniger häufig und besteht hauptsächlich aus Kalziumkarbonat. Sie können mit Infektionen oder Entzündungen der Gallenblase in Verbindung stehen.

Es ist wichtig zu beachten, dass die meisten Gallenstein-Fälle asymptomatisch sind und keine Behandlung erfordern. Wenn jedoch Symptome wie starke Schmerzen im Oberbauch, Übelkeit oder Erbrechen auftreten, kann eine medizinische Intervention erforderlich sein, einschließlich Medikamenten oder in einigen Fällen einer Operation.

1. Gallenstein (80%)

Dies sind die häufigste Art von Gallensteinen in westlichen Gesellschaften. Sie entstehen, wenn Cholesterin in der Galle eine Übersättigung erreicht und kristallisiert. Sie haben eine gelb-grüne Farbe und können entweder ein einzelner, großer Stein (1-2 cm) oder zahlreiche kleine Steine sein. Drei Faktoren, bekannt als Admirands Dreieck (das dreifache Defizit), spielen bei der Bildung von Cholesterinstenen eine Rolle:

• Cholesterin-Übersättigung der Galle: Die Leber sezerniert zu viel Cholesterin, oder die Mengen an Gallensäuren und Lecithin (Phospholipid) sind unzureichend.
• Beschleunigte Nukleation: Erhöhte Mucin- und andere pro-nukleierende Proteine beschleunigen die Ausfällung von Cholesterolkristallen.
• Galleblasen-Hypomotilität (Stase): Unzureichende Kontraktion und verzögerte Entleerung der Gallenblase führen zu einem Stillstand der Galle und begünstigen die Bildung von Gallensteinen.

2. Pigmentsteine (20%)

Bilirstone bilden sich bei Störungen des Bilirubinstoffwechsels. Es gibt zwei Subtypen:

• Schwarze Pigmentsteine: Bestehen aus Kalziumbilirubinat und Polymerverbindungen. Treten häufiger bei chronischer Hämolyse (Sichelzellanämie, Thalassämie, erbliche Sphärozytose), Leberzirrhose und im höheren Alter auf. Meist klein, hart und zahlreich.
• Braune Pigmentsteine: Sie werden mit Infektionen der Gallenwege und parasitären Infestationen (Clonorchis sinensis, Ascaris) in Verbindung gebracht. Sie sind in ostasiatischen Ländern häufiger. Sie bilden sich typischerweise innerhalb der Gallengänge (intrahäpatisch oder extrahäpatisch).

Risikofaktoren

Die 4F-Regel und darüber hinaus

Das klassische Mnemotechnikum für Gallensteinrisikofaktoren ist die "4F"-Regel:

• Fettleibigkeit (Übergewicht): Fettleibigkeit – insbesondere abdominale Fettleibigkeit – erhöht das Risiko für Gallensteinbildung um das 2–3-fache. Bei Fettleibigkeit ist die Cholesterinausscheidung durch die Leber erhöht.
• Über vierzig: Die Häufigkeit von Gallensteinen steigt mit dem Alter deutlich an. Ab dem 40. Lebensjahr erhöht sich das Risiko mit jedem Jahrzehnt.
• Weibliche Geschlechtszugehörigkeit: Gallensteine treten bei Frauen 2–3 Mal häufiger auf als bei Männern. Östrogen fördert die Cholesterinausscheidung und verringert die Motilität der Gallenblase.
• Fruchtbar (schwanger): Während der Schwangerschaft senken hohe Progesteronspiegel die Kontraktilität der Gallenblase, und erhöhtes Östrogen steigert die Cholestersättigung in der Galle. Das Risiko ist bei Frauen, die bereits mehrere Schwangerschaften durchgemacht haben, höher.

Zusätzliche Risikofaktoren

• Schneller Gewichtsverlust: Sehr kalorienarme Diäten (weniger als 800 kcal/Tag) oder schneller Gewichtsverlust nach bariatrischer Chirurgie erhöhen das Risiko für Gallensteinbildung erheblich. Schneller Gewichtsverlust erhöht die Cholesterinkonzentration in der Galle und führt zu einer Stase der Gallenblase.
• Totale parenterale Ernährung (TPE): Ohne orale Aufnahme nimmt die Stimulation von CCK ab und es entwickelt sich eine Gallenblasenstase.
• Genetische Prädisposition: Varianten des ABCG8-Gens erhöhen das Risiko für Cholesterinsteine. Die Prävalenz ist bei den Pima-Ureinwohnern Amerikas und in skandinavischen Ländern höher.
• Medikamente: Östrogene/Hormonersatztherapie, Ceftriaxon (fällt in der Galle aus und verursacht Pseudolithiase), Octreotid, Clofibrat.
• Chronische hämolytische Krankheiten: Sichelzellanämie, Thalassämie (Pigmentsteine).
• Morbus Crohn (ileale Form): Die Beteiligung des Terminalilons führt zu einer Beeinträchtigung der Gallensäureabsorption und verringert den Gallensäurestoffwechsel.
• Rückenmarkverletzung und langanhaltende Immobilität.

Symptome von Gallensteinen

Gallsteine können oft asymptomatisch sein, was bedeutet, dass sie keine Symptome verursachen und daher unbemerkt bleiben können. Wenn jedoch Symptome auftreten, können sie folgende Formen annehmen:

- Schmerzen im Oberbauch: Dies ist das häufigste Symptom. Die Schmerzen können plötzlich und intensiv sein und sich in den Rücken oder die rechte Schulter ausbreiten.
- Gelbsucht: Eine Gelbfärbung der Haut und der Augen, die durch einen Anstieg des Bilirubins im Blut verursacht wird.
- Übelkeit und Erbrechen: Häufig in Verbindung mit Schmerzen im Oberbauch.
- Verdauungsstörungen: Dazu gehören Blähungen, Sodbrennen und ein allgemeines Unwohlsein nach dem Essen.
- Fettige Stühle: Stuhl kann hellfarben und fettig erscheinen.
- Dunkler Urin: Eine mögliche Folge der erhöhten Bilirubinwerte im Blut.

Wenn Sie eines dieser Symptome bemerken, insbesondere wenn sie mit starken Schmerzen einhergehen, sollten Sie umgehend medizinische Hilfe in Anspruch nehmen.

Asymptomatische Gallensteine

Bis zu 80 % der Gallensteinen sind asymptomatisch und werden meist zufällig bei Ultraschalluntersuchungen aus anderen Gründen entdeckt. Die große Mehrheit der asymptomatischen Steine verursacht bei einer Person niemals im Laufe ihres Lebens Symptome.

Gallenkoliken

Das charakteristischste Symptom von Gallensteinen ist die Gallenkolik. Sie entwickelt sich, wenn ein Gallenstein vorübergehend den Gallenblasenausgang (Infundibulum) oder den Zystischen Duct blockiert:

• Schmerzen: Plötzlich einsetzende, starke, anhaltende Schmerzen im rechten Oberbauch oder Epigastrium. Sie können sich zum rechten Schulterblatt oder darunter ausstrahlen (ausgelöste Schmerzen).
• Dauer: Typischerweise 30 Minuten bis 6 Stunden. Schmerzen, die länger als 6 Stunden anhalten, deuten auf ein Fortschreiten zu einer akuten Cholezystitis hin.
• Auslöser: Beginnen oft nach einer fettreichen Mahlzeit. Die Freisetzung von CCK regt die Kontraktion der Gallenblase an, und der Stein verursacht eine Verstopfung.
• Verbundene Symptome: Übelkeit und Erbrechen sind häufig. Fieber und Gelbsucht treten bei einfacher Gallenkolik normalerweise nicht auf.

Murphys Zeichen

Das Murphy-Zeichen ist ein wichtiger körperlicher Befund. Der Arzt drückt auf den rechten Oberbauch, während er den Patienten bittet, tief einzuatmen. Da Leber und Gallenblase beim Einatmen absinken, berührt die entzündete Gallenblase die Hand des Untersuchers, und der Patient hält den Atem wegen Schmerzen an. Ein positives Murphy-Zeichen hat eine Sensitivität von 65 % und eine Spezifität von 87 % für akute Cholezystitis.

Komplikationen

Akute Cholezystitis

Akute Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblase, die durch einen dauerhaften Verschluss des Gallengangs durch einen Gallenstein verursacht wird. Sie ist die häufigste Komplikation von Gallenkoliken. Symptome umfassen:

• Schmerzen im rechten Oberbauch, die länger als 6 Stunden anhalten
• Fieber (38 °C und höher)
• Leukozytose (erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen)
• Positives Murphy-Zeichen oder ultraschallgestütztes Murphy-Zeichen
• Erhöhte Gallenblasenwanddicke (>4 mm) und pericholezystische Flüssigkeit im Ultraschall.

Wenn sie unbehandelt bleibt, kann sie zu lebensbedrohlichen Komplikationen wie gangränöser Cholezystitis, Perforation der Gallenblase und Peritonitis fortschreiten.

2. Choledocholithias (Galle im Gemeinsamen Gallengang)

Choledocholithias ist das Wandern eines Gallsteins von der Gallenblase in den gemeinsamen Gallengang (Choledochus). Sie tritt bei 10–15 % der Patienten auf. Symptome sind Gallenkoliken, Gelbsucht (konjugierte Hyperbilirubinämie), dunkler Urin und blassfarbener (acholischer) Stuhl. Leberenzyme (ALP, GGT, Bilirubin) steigen an. Die Diagnose erfolgt mittels MRCP (Magnetresonanzcholangiopankreatikographie) oder endoscophischer Ultraschalluntersuchung (EUS).

Akute Cholangitis

Akute Cholangitis ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die durch eine Verlegung und Infektion der Gallenwege entsteht. Das Triade von Charcot beschreibt die klassischen Befunde:

• Schmerzen im rechten oberen Quadranten
• Fieber und Schüttelfrost
• Gelbsucht

Wenn Hypotonie und Verwirrung zu diesem Dreiergespann hinzukommen, bildet sich das Reynolds-Pentad, welches auf eine septische Cholangitis hinweist. Es erfordert eine dringende biliäre Drainage durch ERCP und Antibiotikatherapie.

4. Gallensteinpankreatitis

Akute Pankreatitis entwickelt sich, wenn ein Gallenstein den gemeinsamen Gallenweg vorübergehend oder dauerhaft blockiert und so den Abfluss des Pankreasgangs (Ductus von Wirsung) behindert. Sie ist die häufigste Ursache für akute Pankreatitis (40%). Charakteristisch sind starker epigastrischer Schmerz, der in den Rücken ausstrahlt, Übelkeit, Erbrechen sowie erhöhte Amylase- und Lipasewerte.

5. Gallensteinsileus

Galleensteinileus ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation. Ein großer Gallenstein (meist > 2,5 cm) gelangt durch eine cholezysto-enterale Fistel, die durch chronische Entzündung verursacht wird, in den Dünndarm und verursacht eine mechanische Darmobstruktion. Der häufigste Ort der Obstruktion ist das Ileozäkalklappen. Das klassische Rigler-Triade zeigt sich auf dem Bauchröntgenbild: Anzeichen einer Darmobstruktion, Luft im Gallenwegsbaum (Pneumobilie) und ein extremer Gallenstein.

Diagnosemethoden

• Sonographie der Bauchspeicheldrüse: Die erstlinige Methode nach dem Goldstandard zur Diagnose von Gallensteinen. Die Sensitivität liegt bei über 95 %. Sie ermöglicht die Beurteilung der Größe und Anzahl der Steine, der Dicke der Gallenblasenwand, des pericholezystischen Flüssigkeitsansammlungen sowie der Breite der Gallenwege.
• Magnetresonanz-Cholangio-Pankreatikographie (MRCP): Visualisiert die Gallenwege nicht-invasiv. Es ist die bevorzugte Methode bei Verdacht auf Choledocholithias. Die Sensitivität liegt bei 90–95%.
• ERCP (Endoskopische Retrograde Cholangio-Pankreatographie): Diagnostisch und therapeutisch. Sie ermöglicht die endoskopische Entfernung von Gallensteinen aus der Hauptgallengange (Sphinkterotomie + Steinentfernung). Aufgrund von Komplikationsrisiken wie Pankreatitis, Blutungen und Perforationen wird sie nur für therapeutische Indikationen eingesetzt.
• Leber-Gallenwegs-Szintigraphie (HIDA-Scan): Wird zur Diagnose einer akuten Cholezystitis eingesetzt. Ein radioaktives Isotop wird von der Leber aufgenommen und in die Gallenwege ausgeschieden; wenn der Gallenblasengang blockiert ist, wird die Gallenblase nicht dargestellt (positiver Befund).
• Endosonographie (EUS): Überlegen gegenüber der MRCP bei der Detektion kleiner Gallensteine in der Hauptgallengange und Mikrolithiasen.

Behandlung

Asymptomatische Gallensteine: Abwartende Beobachtung

Die große Mehrheit der asymptomatischen Gallensteinen erfordert keine Behandlung, und eine Strategie des "abwartenden Beobachtens" wird angewendet. In bestimmten besonderen Umständen kann jedoch auch bei asymptomatischen Steinen eine präventive Cholezystektomie in Betracht gezogen werden:

• Porzellangallengang (Wandkalkifizierung — Risiko für Malignität)
• Gallesteine größer als 3 cm (erhöhte Gefahr von Gallenblasenkrebs)
• Patienten mit Sichelzellanämie
• Patienten, die sich einer bariatrischen Chirurgie (umstritten) unterziehen sollen

Laparoskopische Cholezystektomie: Die Standardbehandlung der Wahl

Die definitive Behandlung von symptomatischen Gallensteinen ist die laparoskopische Cholezystektomie (geschlossene chirurgische Entfernung der Gallenblase). Sie gilt seit 1987 als Goldstandard.

• Chirurgisches Verfahren: Unter allgemeiner Narkose durch 3-4 kleine Trokare (5-10 mm) im Bauchraum durchgeführt. Der Bauchraum wird mit Kohlendioxid (Pneumoperitoneum) aufgebläht. Kamera und Instrumente werden durch die Trokare eingeführt. Arteria cystica und Ductus cysticus werden geklemmt und durchtrennt, die Gallenblase vom Leberbett gelöst und entfernt.
• Kritischer Sicherheitsaspekt (KSA): Der wichtigste Schritt zur Vermeidung von Gallenwegverletzungen ist die eindeutige Identifizierung der Arteria cystica und des Ductus cysticus. Das Dreieck von Calot muss freigelegt und das Hepatocysticum-Dreieck klar erkennbar sein (KSA).
• Erholung: Die meisten Patienten können am selben oder am nächsten Tag entlassen werden. Sie können innerhalb von 1-2 Wochen zu ihren normalen Aktivitäten zurückkehren und innerhalb von 4-6 Wochen wieder voll aktiv sein.
• Komplikationen: Insgesamt ist dieser Eingriff sicher. Seltene Komplikationen sind Gallenwegsverletzungen (0,3–0,5 %), Blutungen, Infektionen und Darmverletzungen.

Behandlung von Gallensteins im Gemeinsamen Gallengang: ERCP

Steine im gemeinsamen Gallengang werden endoskopisch mit einer ERCP entfernt. Dabei wird das Endoskop bis zum Zwölffingerdarm vorgeschoben, die Papilla Vateri wird kanüliert, eine Sphinkterotomie durchgeführt und der Stein mit einem Ballon- oder Korbkatheter extrahiert. Eine ERCP wird üblicherweise vor oder gleichzeitig mit einer Cholezystektomie durchgeführt.

Gallenblasenpolypen

Gallenblasenpolypen sind Vorwölbungen, die von der Gallenblasenwand in das Lumen ragen und bei einer Ultraschalluntersuchung sichtbar werden. Die meisten davon sind Cholesterinpolypen und gutartig. Operationsindikationen umfassen:

• Polypgröße > 10 mm (erhöhtes Risiko für Malignität)
• Polypengröße 6–9 mm mit Risikofaktoren (über 50 Jahre alt, begleitende Gallenstein, sitzender Polyp, rasches Wachstum)
• Symptomatische Polypen

Asymptomatische Polypen kleiner als 10 mm werden alle 6 bis 12 Monate mit Ultraschall überwacht.

Das Leben nach der Operation

Die Lebensqualität ohne Gallenblase ist im Allgemeinen sehr gut. Die Leber produziert weiterhin Galle, und die Galle fließt direkt in den Darm. Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten (10–15%) können nach der Operation vorübergehende Verdauungsprobleme wie Durchfall, Blähungen oder Gas auftreten (Postcholezystektomie-Syndrom). Diese klingen in der Regel innerhalb weniger Wochen bis Monate ab. Es wird empfohlen, mit einer fettarmen Diät zu beginnen und sich dann schrittweise wieder normal zu ernähren.

Schlussfolgerung

Obwohl Gallensteinleiden eine häufige Gesundheitsproblematik darstellt, verlaufen sie oft asymptomatisch. Wenn sie symptomatisch werden, bietet die laparoskopische Cholezystektomie eine sichere und endgültige Lösung. Eine dringende medizinische Bewertung ist erforderlich, wenn Symptome wie Gallenkoliken, Fieber, Ikterus oder starke Bauchschmerzen auftreten. Komplikationen wie akute Cholezystitis, Cholangitis und Gallensteinpankreatitis können lebensbedrohlich sein und erfordern eine sofortige Intervention. Die Aufrechterhaltung eines gesunden Gewichts, eine ausgewogene Ernährung und das Vermeiden schneller Gewichtsabnahmediäten sind die effektivsten Methoden, um das Risiko von Gallensteinen zu reduzieren.

Ich wünsche Ihnen gesunde Tage.
Dr. Emre Geçer

Referenzen

• Sabiston-Lehrbuch der Chirurgie, 21. Auflage — Kapitel: Gallenblase und das extrahepatische Gallengangsystem
• Harrison's Prinzipien der Inneren Medizin, 22. Auflage — Kapitel: Krankheiten der Gallenblase und Gallenwege
• Sleisenger und Fordtrans Gastrointestinale und Lebererkrankungen, 11. Auflage — Kapitel: Gallensteinserkrankungen
• Richtlinien der SAGES für die klinische Anwendung der laparoskopischen Gallenwegschirurgie, 2010
• EASL-Klinische Leitlinien zur Prävention, Diagnose und Behandlung von Gallensteinen, 2016