Mide Fıtığı (Hiatal Herni): Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi

Merhaba, ben Dr. Emre Gecer. Mide fıtığı veya tıbbi adıyla hiatal herni, midenin bir kısmının diyafragma kasındaki doğal açıklıktan (hiatus özofageus) geçerek göğüs boşluğuna (mediastene) doğru yer değiştirmesi durumudur. Diyafragma, göğüs boşluğu ile karın boşluğunu birbirinden ayıran kubbe şeklinde büyük bir kas tabakasıdır. Yemek borusu (özofagus), diyafragmadaki hiatus özofageus adlı açıklıktan geçerek mideye bağlanır.

Mide Fıtığı (Hiatal Herni) Nedir?

Merhaba, ben Dr. Emre Gecer. Mide fıtığı veya tıbbi adıyla hiatal herni, midenin bir kısmının diyafragma kasındaki doğal açıklıktan (hiatus özofageus) geçerek göğüs boşluğuna (mediastene) doğru yer değiştirmesi durumudur.

Diyafragma, göğüs boşluğu ile karın boşluğunu birbirinden ayıran kubbe şeklinde büyük bir kas tabakasıdır. Yemek borusu (özofagus), diyafragmadaki hiatus özofageus adlı açıklıktan geçerek mideye bağlanır. Normal koşullarda bu açıklık, yemek borusunu sıkıca sarar. Hiatal hernide bu açıklık gevşer veya genişler ve midenin üst kısmı yukarıya kayar.

Hiatal herni son derece yaygındır. 50 yaş üstü bireylerde prevalansı %60'a kadar çıkabilir. Vakaların büyük çoğunluğu asemptomatik (belirtisiz) seyreder ve tesadüfen keşfedilir.

Hiatal Herni Tipleri

Tip I: Sliding (Kayma Tipi) Herni — %95

En sık görülen tiptir ve tüm hiatal hernilerin yaklaşık %95'ini oluşturur. Gastroözofageal bileşke (GÖB) ve midenin fundusu birlikte diyafragma hiatusundan yukarı kayar. Bu tip genellikle ayakta durma ve yutkunma sırasında spontan olarak redükte olabilir (geri kayar).

Genellikle asemptomatiktir
Semptomatik olduğunda GERD (reflü) belirtileri ön plandadır
Alt özofageal sfinkter (LES) fonksiyonunu bozarak asit reflüsüne zemin hazırlar

Tip II: Paraözofageal (Yuvarlanma Tipi) Herni

GÖB normal pozisyonunda kalırken, midenin fundusu diyafragma hiatusundan yukarı doğru herniye olur. Daha nadir (%5) ancak komplikasyon riski daha yüksektir.

Strangülasyon (boğulma) ve volvulus riski
Gastrik iskemi ve nekroz gelişebilir
Asemptomatik olsa bile cerrahi düzeltme genellikle önerilir (tartışmalı)

Tip III: Mikst (Karma) Herni

Hem sliding hem paraözofageal komponenti birlikte bulundurur. GÖB yukarı kaymıştır ve ek olarak mide fundusu da herniye olmuştur.

Tip IV: Kompleks Herni

Midenin büyük bir bölümü veya diğer karın organları (kolon, dalak, ince bağırsak, omentum) diyafragma hiatusundan göğüs boşluğuna herniye olmuştur. En nadir ve en ciddi tiptir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Hiatal herni, diyafragma hiatusunu çevreleyen yapıların (frenoözofageal ligament, krus muskülatürü) zayıflaması sonucu gelişir. Bu zayıflamaya katkıda bulunan faktörler:

Yaşlanma: En önemli risk faktörü — yaşla birlikte bağ dokusu ve kas gücü azalır
Obezite: Karın içi basıncı artırarak herniye zemin hazırlar; BMI ile hiatal herni arasında doğrusal ilişki gösterilmiştir
Kronik öksürük: KOAH, astım gibi nedenlerle süregelen öksürük karın içi basıncı artırır
Kronik kabızlık ve ıkınma: Uzun süreli artmış karın içi basıncı
Ağır kaldırma: Tekrarlayan intraabdominal basınç artışı
Hamilelik: Büyüyen uterus ve hormonal değişiklikler
Sigara: Bağ dokusu zayıflamasına katkıda bulunur
Genetik yatkınlık: Bazı bireylerde hiatus doğuştan geniş olabilir
Travma veya cerrahi: Diyafragma yapısının bozulması

Belirtiler

Hiatal hernilerin çoğu asemptomatiktir ve tesadüfen (baryumlu özofagus grafisi, üst GİS endoskopisi veya BT sırasında) keşfedilir. Semptomatik olduğunda aşağıdaki belirtiler görülebilir:

GERD İlişkili Belirtiler (Tip I'de sık)

Göğüste yanma (heartburn): Göğüs kemiği arkasında, özellikle yemek sonrası ve yatınca artan yanıcı his
Regürjitasyon: Asit veya yiyeceklerin ağıza geri gelmesi
Disfaji: Yutma güçlüğü (özellikle katı gıdalarda)
Kronik öksürük ve ses kısıklığı: Laringofarengeal reflüye bağlı
Geğirme ve şişkinlik

Paraözofageal Herni Belirtileri (Tip II-IV)

Epigastrik veya göğüs ağrısı: Yemeklerden sonra belirginleşir
Erken doyma: Herniye olan mide bölümünün basısına bağlı
Nefes darlığı: Büyük hernilerde akciğere bası
Disfaji: Mekanik obstrüksiyon
Demir eksikliği anemisi: Cameron ülserlerine bağlı kronik, gizli kanama

Komplikasyonlar

Gastrik Volvulus

Paraözofageal hernide midenin kendi ekseni etrafında dönmesidir. Akut cerrahi acildir. Borchardt triadı ile kendini gösterir: şiddetli epigastrik ağrı, inatçı öğürme/kusma girişimi (ancak kusma olmaz), nazogastrik tüp yerleştirilememesi.

Strangülasyon ve İskemi

Herniye olan midenin kan dolaşımının bozulması, iskemi ve nekroza yol açabilir. Acil cerrahi müdahale gerektirir.

Cameron Ülserleri

Büyük hiatal hernilerde, diyafragma krusunun mide mukozasına sürtünmesiyle oluşan lineer ülserlerdir. Kronik gizli kanama ve demir eksikliği anemisine neden olabilir.

Barrett Özofagusu

Kronik GERD ile ilişkili olarak özofagus alt ucundaki skuamöz epitelin intestinal metaplazi ile yer değiştirmesidir. Özofagus adenokarsinomu için prekanseröz (kanser öncüsü) bir durumdur.

Tanı Yöntemleri

Üst Gastrointestinal Endoskopi (Gastroskopi)

Hiatal herninin doğrudan görüntülenmesi, özofajit derecesinin değerlendirilmesi ve Barrett özofagusu taraması için en sık kullanılan tanı yöntemidir. Diyafragmatik impresiyon ile GÖB arasındaki mesafe 2 cm'den fazla ise hiatal herni tanısı konur.

Baryumlu Özofagus-Mide Grafisi

Hastaya baryumlu kontrast madde içirilerek alınan X-ray görüntüsüdür. Hiatal herninin tipi, boyutu ve pozisyonu hakkında detaylı bilgi verir. Özellikle paraözofageal hernilerin anatomik değerlendirmesinde endoskopiye üstündür.

Özofagus Manometrisi

LES basıncı ve özofagus motilitesinin ölçülmesi. Cerrahi öncesi değerlendirmede önemlidir — özofagus motilite bozukluğu varsa cerrahi teknik seçimini etkiler.

pH Monitörizasyonu / İmpedans

24 saatlik asit reflü miktarının objektif ölçümü. GERD tanısının doğrulanmasında ve PPI yanıtının değerlendirilmesinde kullanılır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Büyük paraözofageal hernilerde anatomik detayların değerlendirilmesinde ve cerrahi planlama öncesinde faydalıdır.

Tedavi

1. Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Asemptomatik veya hafif semptomatik sliding hernilerde ilk yaklaşım yaşam tarzı düzenlemeleridir:

Kilo verme: Karın içi basıncını azaltmanın en etkili yolu; %5-10 kilo kaybı bile belirtileri önemli ölçüde hafifletebilir
Yatak başını yükseltme: 15-20 cm yükseltme (yastık yığmak yerine yatak başına takoz koyarak); gece reflüsünü azaltır
Yemek saatleri: Yatmadan en az 3 saat önce son öğünü yiyin
Porsiyon kontrolü: Az ve sık yemek; büyük porsiyonlar mide distansiyonunu artırır
Tetikleyicilerden kaçınma: Yağlı yemekler, çikolata, nane, kafein, alkol, asitli içecekler, baharatlı yiyecekler
Dar kıyafetlerden kaçınma: Karın bölgesine baskı yapan kemerler ve giysiler
Sigara bırakma: LES basıncını düşürür ve reflüyü artırır

2. İlaç Tedavisi

GERD semptomlarının kontrolünde ilaç tedavisi uygulanır:

Proton pompa inhibitörleri (PPI): Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol — mide asit üretimini güçlü şekilde baskılar; GERD tedavisinde birinci seçenek
H2 reseptör antagonistleri: Famotidin — PPI'dan daha zayıf asit baskılaması; hafif vakalarda veya gece reflüsü için PPI'ya ek olarak
Antasitler: Alüminyum/magnezyum hidroksit — hızlı ancak geçici semptom rahatlaması
Aljinat bazlı ürünler: Mide içeriğinin üzerinde yüzen bir bariyer oluşturarak reflüyü mekanik olarak azaltır (Gaviscon vb.)

3. Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi aşağıdaki durumlarda endikedir:

Maksimum dozda PPI tedavisine rağmen devam eden semptomlar
Uzun süreli PPI kullanmak istemeyen genç hastalar
PPI yan etkilerine bağlı ilacı tolere edemeyen hastalar
Büyük paraözofageal herniler (Tip II-IV) — strangülasyon ve volvulus riski
Semptomatik Cameron ülserleri
Reflü ile ilişkili laringospazm veya aspirayon pnömonisi

Nissen Fundoplikasyonu

En yaygın antireflü cerrahisidir. Mide fundusunun özofagusun alt ucunun etrafına 360 derece sarılmasıyla yapılır. Bu sarma, LES basıncını artırır ve reflüyü mekanik olarak engeller.

Genellikle laparoskopik (kapalı) yöntemle yapılır
Başarı oranı: %85-90 (10 yıllık semptom kontrolü)
Olası yan etkiler: Geçici disfaji, gaz-şişkinlik, "gas-bloat" sendromu (geğirme güçlüğü)

Diğer Cerrahi Seçenekler

Toupet fundoplikasyonu: 270 derece parsiyel sarma; özofagus motilitesi zayıf hastalarda tercih edilir
LINX cihazı: Manyetik boncuklardan oluşan halka; LES çevresine yerleştirilir, yutma sırasında açılır, dinlenme halinde kapalı kalarak reflüyü önler (nispeten yeni bir yöntem)

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Haftada 2'den fazla reflü şikayeti
PPI tedavisine rağmen devam eden semptomlar
Yutma güçlüğü veya ağrılı yutma
İstem dışı kilo kaybı
Kusmukta kan veya kahve telvesi görünümü
Siyah, katran renkli dışkı (melena)
Ani başlangıçlı şiddetli göğüs veya karın ağrısı (strangülasyon/volvulus belirtisi olabilir — acil başvuru)
Açıklanamayan demir eksikliği anemisi

Sonuç

Mide fıtığı (hiatal herni), toplumda son derece yaygın bir durum olup çoğu zaman asemptomatik seyreder. Sliding tip herniler genellikle yaşam tarzı değişiklikleri ve PPI tedavisi ile başarılı şekilde yönetilir. Paraözofageal herniler ise strangülasyon ve volvulus gibi ciddi komplikasyon riskleri nedeniyle daha dikkatli takip ve gerektiğinde cerrahi müdahale gerektirir. Uzun süreli veya ilaç tedavisine dirençli reflü şikayetleriniz varsa bir gastroenteroloji veya genel cerrahi uzmanına başvurmanızı öneririm.

Sağlıklı günler dilerim.
Dr. Emre Gecer

Kaynaklar

Sabiston Textbook of Surgery, 21st Edition — Chapter: Hiatal Hernia and Gastroesophageal Reflux
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 11th Edition
Harrison's Principles of Internal Medicine, 22nd Edition
Kohn GP, et al. SAGES Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc. 2013